單針內瘺扣眼穿刺和繩梯穿刺在疑難內瘺患者中的價值對比

劉金妹 吳秀紅 陳湛江 李愛群 曾海紅 錢銀鈴

廣東省云浮市人民醫院門診部，廣東云浮 527300

尿毒癥是一種慢性終身性疾病，一經確診往往需要終身治療，主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析是終末期腎病患者腎臟替代治療最主要方式，維持性血液透析占慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的90%[1]。動靜脈內瘺是血液透析最常用的血管通路，但這種通路可能會出現相關并發癥，且發生率與穿刺方式有關[2-3]。穿刺方法一般分三種，即繩梯法、扣眼法和區域法。其中區域法導致血管瘤形成的概率較高，很少使用。繩梯法和扣眼法應用較為廣泛[4]。隨著伴隨糖尿病及老年患者數量的逐年增長，疑難內瘺的患者也逐漸增多，這類患者多有動脈粥樣硬化、血管不充盈或循環障礙等，對穿刺提出了更高的要求[5]。本研究觀察單針內瘺扣眼穿刺及繩梯穿刺對于疑難內瘺患者的穿刺及透析相關指標及并發癥情況，以評價二者的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在我院進行血液透析疑難內瘺穿刺的患者40例為研究對象，隨機分為研究組20例和對照組20例，以上患者均確診為慢性腎功能衰竭尿毒癥。其中研究組男11例，女9例，年齡39～78歲，平均（55.8±7.6）歲；對照組男10例，女10例，年齡37～75歲，平均（54.6±7.9）歲。兩組患者在性別構成、年齡等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者穿刺相關指標比較

表2 兩組患者內瘺并發癥情況比較[n（%）]

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷者；（2）行動靜脈內瘺術1～2年，每周規律接受血液透析3次；（3）伴隨疑難內瘺，如內瘺血管條件較差、高位內瘺、可穿刺血管長度短等；（4）透析前凝血功能無明顯異常；（5）患者及家屬同意參加本次研究并簽字。排除標準：（1）80歲以上患者；（2）由于紅斑狼瘡性腎病造成的尿毒癥患者；（3）語言交流、聽力、智力、視力障礙患者；（4）不合作、拒絕參加研究患者。

1.3 方法

1.3.1 繩梯法 評估瘺管長度及側支血管情況后，呈繩梯式選取4～6個等距排列的穿刺點，間隔固定1cm左右。穿刺時依照近心端向遠心端后遠心端向近心端穿刺，按順序將所有穿刺點穿刺一遍后，返回第一個穿刺點重新按順序原穿刺點穿刺，不可移位或更換穿刺點，以此反復。

1.3.2 單針內瘺扣眼法 首先選擇動靜脈內瘺穿刺點。動脈穿刺點位于內瘺血管，靜脈穿刺點位于外周血管。確定穿刺點后，在同一點反復穿刺6～9次至穿刺時感覺進針無明顯阻力，進針角度與深度應保持一致，制造皮下固定的穿刺道，即扣眼。扣眼形成后，使用16G鈍針穿刺。后續穿刺時應注意穿刺點、進針角度及進針深度應保持相同。穿刺時首先去除動靜脈穿刺點的血痂，針面朝上，動脈穿刺點向遠心方向穿刺，靜脈穿刺點向近心方向穿刺。穿刺時應動作輕柔，從皮下固定穿刺道進針。

1.4 觀察指標[6]

（1）記錄統計所有患者的穿刺次數，觀察比較兩組的穿刺相關指標，具體包括一次穿刺成功率、穿刺點滲血率、拔針后穿刺口止血時間、疼痛程度及Kt/V值等情況。對于患者疼痛情況的評價，分別在護理干預前后采用兩次VAS評分法 （視覺模擬評分法）評分。滿分10分，分值越大，疼痛感越強，反之越小；（2）觀察對比兩組患者內瘺并發癥(血栓形成、血管瘤形成、血管狹窄)情況，并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者穿刺相關指標比較

研究組患者的一次穿刺成功率、Kt/V值明顯高于對照組。研究組患者相較對照組疼痛程度明顯減輕、拔針后穿刺口止血時間更短、穿刺點滲血率更低。差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者內瘺并發癥情況比較

研究組患者并發癥發生率10.00%低于對照組40.00%，差異有統計學意義 (χ2=4.800，P ＜ 0.05）。見表2。

3 討論

終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）是各類原因導致腎功能不可逆衰退的終末階段，ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療[7]。流行病學研究顯示我國接受腎臟替代治療的患者數量每年增長11%，嚴重危害居民健康[8]。部分ESRD患者因某些疾病，如糖尿病、繼發性甲狀旁腺功能亢進等，影響內瘺的效能，不僅給穿刺造成困難，也增加了患者的痛苦和負擔[9]。有研究顯示[10]，動靜脈內瘺的穿刺方式可對內瘺并發癥及壽命產生極大的影響。本研究對比單針內瘺扣眼穿刺法及繩梯穿刺法的各項指標，旨在評價兩種穿刺方式的應用價值，選擇更優的動靜脈內瘺穿刺方式。

繩梯穿刺法是目前常用的動靜脈內瘺穿刺方法之一。這種方法需繩梯式選取4～6個相距1cm左右排列的穿刺點，需要較長的內瘺血管進行穿刺。此外，對外周血管的反復穿刺，可能造成血管的損傷和破壞，影響回血通路[11]。此種方法可能會造成疑難內瘺患者血管條件的破壞和浪費，增加風險，影響穿刺及透析。相比之下，單針內瘺扣眼穿刺法則是在內瘺血管穿刺一處，建立皮下固定穿刺道。扣眼建立后，用鈍針進行動靜脈內瘺穿刺。若穿刺失敗，也可在其他部位繼續穿刺，具有更高的容錯率，且鈍針造成血管破壞的可能性也更低，降低了損傷風險[12]。此外，單針內瘺扣眼穿刺法因兩個穿刺點位于不同血管，可以減少局部血液再循環，從而提高血液透析的效率[13]。

本研究中，研究組患者的一次穿刺成功率、Kt/V值明顯高于對照組。研究組患者相較對照組疼痛程度明顯減輕、拔針后穿刺口止血時間更短、穿刺點滲血率更低。差異均有統計學意義（P＜0.05），說明了單針內瘺扣眼穿刺法可以優化穿刺相關指標，增加穿刺一次成功率，減少反復穿刺給患者帶來的不必要的痛苦和風險，同時減少穿刺造成的滲血及穿刺口止血所需的時間，減輕患者穿刺過程的痛苦，避免血液局部再循環，提升血液透析的效率。此外，多項研究[14-15]認為，血管通路相關并發癥已是血液透析患者再住院的最主要原因。本研究中研究組患者內瘺并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明單針內瘺扣眼穿刺法可以減少對于血管的損傷，減少并發癥的發生，從而減少患者再次入院的概率。

綜上所述，單針內瘺扣眼穿刺相較繩梯穿刺能明顯提升疑難內瘺患者的一次成功率及透析效率，減少出血，降低疼痛程度，減少穿刺并發癥發生，值得在臨床應用中推廣。