全麻復合超聲引導下單次胸椎旁阻滯對單孔胸腔鏡手術患者術后疼痛和快速康復的影響

張嬋娟 黃理進 陳海林 莫 樸 利鴻勝

廣東省茂名市人民醫院麻醉科，廣東茂名 525000

電視腹腔鏡手術（VATS）具有創傷小、術后恢復快等優點，已經廣泛應用于臨床治療，但患者術后疼痛程度與開胸手術相似，應引起高度重視[1]。單純的術后靜脈鎮痛泵不能夠完全抑制切口疼痛，且會增加惡心、嘔吐、肺不張等不良反應的發生[2]。超聲引導下胸椎旁阻滯具有鎮痛效果好、不良反應少、操作簡單等優勢，還能顯著減少患者圍手術期阿片類藥物使用劑量，提高操作的準確性和完整性，已經在胸科手術中得到廣泛推廣和應用[3-4]。本研究重點探索全麻復合超聲引導下單次胸椎旁阻滯對VATS患者術后疼痛和快速康復的影響，以為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2017年8月期間擇期行VATS手術的44例患者為研究對象，均具有手術指征，且ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級[5]，包括男27例和女17例，年齡最小23歲，最大68歲，平均（55.1±4.2）歲，體重最小 44kg，最大 72kg，平均（64.22±3.55）kg。均排除凝血功能障礙者、肝腎功能不全者、慢性疼痛史或精神疾患者、穿刺部位感染者、對局麻藥物或阿片類藥物過敏者、既往有開胸手術史者等。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。并采用隨機、單盲法將其分為兩組，各22例，兩組患者的年齡、性別以及BMI等一般資料的比較差異無統計學意義（t/χ2=1.530， -0.436，-1.250，-0.221；P=0.216，0.665，0.218，0.826），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

觀察組患者于手術切口對應的椎旁間隙處行超聲引導下單次胸椎旁阻滯，患者取俯臥位，將胸部適當墊高，標注對應棘突并進行常規消毒。使用便攜式超聲儀，選擇高頻線陣探頭，調節頻率為7.5～10MHz。于脊柱中線處探及手術相應肋間對應棘突，向術側移動探頭以逐步顯現下一節段椎板、橫突及胸膜。向頭側移動探頭，待下節段橫突消失后于棘突旁2cm注射1%利多卡因（山東大朗醫藥有限公司，H20130923）3mL，后以穿刺針（22G）通過平面外技術進針，確定穿過橫突上韌帶后可緩慢注射局麻藥。15min后進行測試，若阻滯效果良好則可進入全麻誘導；對照組患者可直接行全麻誘導。

患者入院后均開放外周靜脈通道，輸注復方乳酸鈉（珠海麗珠醫藥有限公司，H20110721）300mL，并常規監測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）等。靜脈注射咪達唑侖（珠海麗珠醫藥有限公司，H20091226）（0.03mg/kg）+芬太尼（珠海麗珠醫藥有限公司，H20100923）（4～6μg/kg）+異丙酚（珠海麗珠醫藥有限公司，H20140818）（1.5～2.0mg/kg）+順式阿庫曲銨（山東大朗醫藥有限公司，H20090612）（0.2～0.3mg/kg）行麻醉誘導。插入雙腔氣管導管行單肺通氣，調節潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率14～16次/min。麻醉維持：泵入瑞芬（山東大朗醫藥有限公司，H20110926）（0.08 ～ 0.15μg/（kg·min）， 異丙酚（4～8mg/（kg·h），根據患者情況間斷靜注順式阿曲庫銨（0.1～0.2mg/kg），以維持熵指數在40～60，必要時可考慮給予血管活性物質等以維持血流動力學穩定。

若患者術后出現切口疼痛且安靜狀態下VAS評分＞4分時給予地佐辛，單次劑量5～20mg，靜脈滴注，根據患者情況調整用藥劑量，且每日用量不超過120mg。

1.3 觀察指標

于術前 1d及術后 4、8、12、24h測量機械痛閾值，同一部位測量3次取平均值，且兩次間隔3min以上；記錄患者術后第一次疼痛反饋時間，術后24h地佐辛用量、術后第1次下床活動時間及患者住院時間，并進行組間比較。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 術后不同時間點機械痛閾值比較（± s）

表2 術后不同時間點機械痛閾值比較（± s）

注：a：分別與對照組、觀察組術前1d比較，t=0.279，3.506，P=0.781，0.001；兩組不同時間點間比較：F=4.237，P=0.019

組別 n 術前1d 術后4h 術后8h 術后12h 術后24h對照組 22 193.39±13.23 323.43±20.23 302.41±15.23 247.45±12.12 194.23±10.34a觀察組 22 187.37±10.73 723.48±28.34 544.50±18.34 258.34±13.20 199.34±11.89a t 1.658 53.889 -47.632 -2.850 -1.521 P 0.105 ＜0.01 ＜0.01 0.007 0.136

表3 術后疼痛和恢復情況比較（± s）

表3 術后疼痛和恢復情況比較（± s）

組別 n 術后第1次疼痛反饋時間（h） 術后24h地佐辛用量（mg） 術后第1次下床活動時間（d） 平均住院時間（d）對照組 22 7.42±1.02 10.32±0.89 2.63±0.22 8.03±1.20觀察組 22 12.81±1.30 6.02±0.77 1.51±0.13 5.22±0.66 t 7.432 6.801 6.322 7.101 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結果

2.1 術后不同時間點機械痛閾值比較

兩組患者術前1d與術后24h時的機械痛閾值比較差異無統計學意義（t=1.658，-1.521，P均＞ 0.05）；在術后 4、8、12h觀察組患者的機械痛閾值顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（t=-53.889，-47.632，-2.850，P ＜ 0.05）；對照組患者在術后24h后的機械痛閾值已經接近術前1d機械痛閾值（t=-0.279，P=0.781），而觀察組患者術后24h的機械痛閾值仍然高于術前1d的機械痛閾值（t=-3.506，P=0.001），見表 2。

2.2 術后疼痛和恢復情況比較

觀察組患者術后第1次疼痛反饋時間（12.81±1.30）h與對照組比較明顯增加（t=7.43，P＜0.05）；而術后24h地佐辛用量（6.02±0.77）mg、術后第1次下床活動時間（1.51±0.13）d、平均住院時間（5.22±0.66）d與對照組比較明顯減少（t=7.432，6.801，6.322，7.101，P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

術后疼痛可以使患者的潮氣量減少，呼吸頻率加快，并抑制自發深吸氣，加重肺泡通氣不足；疼痛還可以抑制患者的咳嗽反射，導致氣管、支氣管內的分泌物不能夠順利的排出，嚴重者甚至會導致患者出現肺葉或肺段不張[7-8]。因此術后鎮痛是改善呼吸功能，防止肺不張和肺部感染的重要環節[9]。

單孔VATS是一種新興的胸科微創手術方式，且臨床研究認為，其與常規多孔VATS比較創傷更小，可減少肋間神經損傷、減輕術后切口疼痛、促進術后快速康復、縮短患者住院時間，在臨床應用中具有明顯的優勢[10-11]。良好的麻醉和鎮痛方式可減少圍手術期應激及相關不良反應，使患者得到迅速康復，其中胸椎旁阻滯以鎮痛效果好、不良反應少、能減少圍手術期阿片類藥物的用量，在胸科手術中應用越來越廣泛[12-13]。

胸椎旁阻滯為單側阻滯，通過將局麻藥物注射在椎間孔旁的脊神經以阻滯該側感覺、運動、交感神經，從而麻醉同側軀體，其阻滯范圍小且無胸交感神經阻滯或心肌抑制，患者血管擴張不明顯、血液動力學更穩定；不影響呼吸肌運動，對呼吸影響小，術后肺部并發癥更少，此外，經超聲引導下實施可提高阻滯成功率，能夠直視下觀察穿刺針軸進針路徑，并能有效避免刺破胸膜等造成的不良反應從而更加容易掌握[14-15]。本研究探索全麻復合超聲引導下單次胸椎旁阻滯對VATS手術患者術后疼痛和快速康復的影響，得出兩組患者術前1d時基礎機械痛閾值比較差異無統計學意義；而觀察組術后4、8、12h的機械痛閾值較對照組明顯增加。結果說明超聲引導下單次胸椎旁阻滯能夠提高患者對疼痛的耐受能力，減輕切口疼痛。另外，觀察組患者術后第1次疼痛反饋時間與對照組比較明顯增加，而術后24h地佐辛用量、術后第1次下床活動時間、平均住院時間明顯減少。結果說明超聲引導下單次胸椎旁阻滯有助于VATS患者術后恢復。

綜合臨床研究，全麻復合超聲引導下單次胸椎旁阻滯具有阻滯范圍小、神經損傷少、定位準確、成功率高等優勢，可減輕VATS手術患者術后切口疼痛，減少24h內阿片類藥物的用量，且有利于患者術后早期活動，為臨床應用提供更好的選擇。