貝前列素鈉片聯合遠紅外線照射在動靜脈內瘺成熟中的作用

黃玉英 彭耀堯 梁曉東 林周徒

廣東省湛江市第二人民醫院腎內科，廣東湛江 524023

動靜脈內瘺是理想的血液透析通路[1]。術后的諸多原因會導致內瘺不能成熟欠佳或失功。貝前列素有擴張血管，預防血栓形成的作用，應用于心腦血管病，肺動脈高壓，以及糖尿病外周血管病變等領域。而遠紅外線照射對血管有一定的保護作用，同時可以增加血管血流量。消除炎癥。本研究擬用貝前列素鈉片聯合遠紅外線照射對動靜脈內瘺術后患者進行治療，觀察其對動靜脈內瘺成熟的作用以及有無副作用生成，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年12月在本院腎內科行動靜脈內瘺術后患者69例，納入標準為：（1）在我院住院并行行動靜脈內瘺手術患者。（2）對口服藥物貝前列素鈉藥物無過敏反應患者。（3）無急危重癥，無嚴重出血傾向，生命征穩定患者。（4）雙上肢手術部位及該處血管無畸形。（5）可以理解研究內容并同意配合參與研究，簽署知情同意書。所有患者均按隨機原則分為實驗組和對照組。分得實驗組患者35例，其中男18例，女17例，平均年齡（64.8±10.5）歲，對照組男18例，女16例，平均年齡（63.8±9.4）歲，兩組患者在性別，年齡，合并癥，術后第一天內瘺直徑，血流量，血小板計數（PLT），凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（FIB）等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。并經我院醫學倫理會同意批準后開展該研究。

表1 術后第一天兩組患者內瘺、凝血功能及一般情況比較

1.2 治療方法

對照組：所有患者均行AVF手術，術后采用常規治療方法及手術部位護理。

實驗組：于術后給予北京泰德制藥股份有限公司生產貝前列素鈉片（凱那，國藥準字：H20083589，40μg×10片 /盒）口服，每日 3次，每次1片。療程2周。于術后24h內給予非熱康譜遠紅外線治療儀照射（寬譜醫學科技股份有限公司），每天1次，每次40分鐘，療程6周。照射時，紅外線治療儀距內瘺側肢體約20cm。

1.3 評價方法

1.3.1 內瘺成熟度評價方法 分別于患者術后第一天、治療4周后及治療8周后行彩色B超檢查，分別測量兩組患者的內瘺直徑、內瘺血流量，比較兩組患者治療4周后及治療8周后內瘺直徑、內瘺血流量差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.3.2 血管雜音及震顫評價方法 于治療8周后進行體查，聽診器置于內瘺口聽診，聞及響亮吹風樣雜音并且手掌尺側置于內瘺表面觸及震顫為陽性。僅聞及雜音未觸及震顫或兩體征均無為陰性。

1.3.3 并發癥評價指標 于治療后8周觀察以下并發癥的發生例數：上肢腫脹、切口感染、血栓形成、盜血綜合征、內瘺狹窄閉塞、血管痙攣疼痛。對比兩組并發癥發生率。

1.3.4 內瘺功能成熟不良發生率的評價標準[2]若內瘺建立8周后血管仍未發育良好，不能進行有效穿刺；或透析時泵控血流量低于200mL/min，不能進行每周3次以上的透析則表明內瘺未成熟；治療后比較兩組患者內瘺成熟不良發生率。

1.3.5 出血傾向的評價指標 比較兩組患者治療2周后血小板（PLT），凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（FIB），對比兩組患者治療后凝血功能有無差異。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS16.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者內瘺成熟度比較

實驗組患者治療4周和8周時的內瘺直徑分別為（4.9±0.6）mm 和（5.1±0.6）mm，較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組患者治療4周和8周時的內瘺血流量分別為（831.8±139.7）和（1051.8±188.2）mm，差異有統計學意義（P＜ 0.05），內瘺直徑與血流量的差異在8周時有顯著性意義。組內比較第8周時實驗組較第4周時的內瘺直徑及血流量均有增加，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組第8周時實驗組較第4周時的內瘺直徑及血流量改變不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明通過口服貝前列素及遠紅外線照射，實驗組患者的內瘺成熟度更高，而對照組在第4周后內瘺沒有繼續明顯向成熟發展。見表2。

2.2 兩組患者的震顫及血管雜音、并發癥、內瘺成熟不良發生率比較

實驗組患者能觸及震顫及聞及血管雜音有33例，占比94.3%，對照組為28例，占比82.4%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者上肢腫脹、切口感染、血栓形成、盜血綜合征、內瘺狹窄閉塞、血管痙攣疼痛、這些并發癥的發生例數為3例，占比8.6%，對照組為6例，占比17.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組內瘺成熟不良僅3例，占比8.6%，對照組7例，占比20.6%。表明實驗組在造瘺的成功率及并發癥的發生率方面均優于對照組。見表3。

表2 治療4周、8周兩組患者內瘺成熟度比較（± s）

表2 治療4周、8周兩組患者內瘺成熟度比較（± s）

組別 n 內瘺直徑（mm） 內瘺血流量（mL/min）治療4周后 治療8周后 t P 治療4周后 治療8周后 t P實驗組 35 4.9±0.6 5.1±0.6 5.113 0.040 831.8±139.7 1051.8±188.2 6.145 0.021對照組 34 4.3±0.5 4.1±0.4 2.677 0.131 584.0±110.3 587.8±105.4 3.119 0.093 t 4.773 8.124 5.814 11.057 P 0.048 0.009 0.026 0.004

表4 兩組患者治療2周后血小板及凝血功能比較（± s）

表4 兩組患者治療2周后血小板及凝血功能比較（± s）

組別 n PLT（×109/L） PT（s） APTT（%） FIB（g/L）實驗組 35 135.4±16.8 14.4±1.3 35.7±4.3 3.6±0.4對照組 34 153.0±14.9 15.1±1.4 34.7±3.9 3.5±0.4 t 2.485 1.457 2.046 1.222 P 0.264 0.344 0.297 0.566

表3 兩組患者治療8周后震顫及血管雜音、并發癥、內瘺成熟不良發生率分析[n（%）]

2.3 兩組患者凝血情況比較

實驗組 PLT，PT，APTT，FIB分別為（135.4±16.8）× 109/L，（14.4±1.3）S，（35.7±4.3）%，（3.6±0.4）g/L；對 照 組 為（153.0±14.9）×109/L，（15.1±1.4）S，（34.7±3.9）%，（3.5±0.4）g/L，差 異均無統計學意義（P＞0.05），表明實驗組的治療在安全范圍內，并沒有更容易導致出血發生。見表4。

3 討論

影響內瘺形成困難因素眾多，包括血脂、血糖代謝紊亂，炎癥，氧化應激對血管的損傷，出血，營養狀況等等，這些因素導致了內瘺的血管狹窄甚至閉塞，血流減少，血栓形成[3-4]。為了減少內瘺內瘺成熟不良的出現，我們付出了大量艱辛的研究，包括改良手術的方法，加強日常內瘺的維護，合理用藥調節患者炎癥，維持鈣磷代謝平衡，控制血壓、血脂、血糖等措施[5]。甚至在血管閉塞后進行移植，在血栓形成后切開取栓[6]。效果不盡理想，利弊參半。我們在手術后早期應用貝前列素鈉口服以及聯合遠紅外線照射，取得了較好的效果。

貝前列素鈉常用于心腦血管疾病，它是一種前列環素（PGI2）類藥物，由血管內皮細胞釋放，起舒張血管平滑肌并抑制其增殖的作用[7]。在心臟方面，它可以抑制賴氨酰氧化酶（LOX）介導的膠原彈性蛋白轉化為不溶纖維的過程，從而抑制心肌的纖維化[8]，可以改變細胞環腺苷酸（CAMP）水平，抑制鈣內流，從而治療心絞痛[9]。在肺血管方面，它可以改變血栓烷A2（TXA2）與（PGI2）比例，從而降低肺動脈高壓[10]。另外，它對周圍血管的閉塞性疾病也有很好的改善作用[11]。本研究中，應用貝前列素鈉治療后，在第8周時實驗組內瘺直徑為（5.3±0.6）mm，內瘺血流量為（1051.8±188.2）mL/min，較對照組有顯著差異，考慮貝前列素鈉通過以下途徑起到擴張內瘺，增加血流量的效果：（1）貝前列素可以改善內瘺部位的血管痙攣，起到擴張血管，改善該部位的末梢循環的作用[12]。（2）貝前列素具有抗血小板粘附作用，可以預防血栓形成，但是對于凝血功能的影響較小，在安全范圍內[13]，這與我們的研究結果相符合，我們的研究中，在服藥2周后測得血小板數值是（135.4±16.8）×109/L，在正常范圍，同時，與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。證明貝前列素是安全有效的。（3）貝前列素具有抗氧化和靶向保護血管內皮細胞的作用，增加CAMP對腫瘤細胞壞死因子（TNF-a）的抑制作用，更有效保護內瘺血管[14]。

我們同時聯用的遠紅外線照射對內瘺進行紅外線照射6周。遠紅外線治療儀是以生物效應為主，熱效應為輔的一種治療。我們的觀察該治療與貝前列素聯合可以使血管內徑增加，血流更豐富。首先，遠紅外線照射可以增加線粒體代謝，增加ATP釋放能量，改善核酸代謝[15]，其次，可以增加CAMP水平和一氧化氮（NO）水平，與貝前列素起攜同作用[16]。再次，遠紅外線照射可以通過減少炎癥因子消除患者體內的微炎癥狀態[17]。最后，還能清除氧自由基，保護內瘺處的血管內皮[18]。

我們聯合應用的結果可以使內瘺直徑增加，血流量增加，而在上肢腫脹、切口感染、血栓形成、盜血綜合征、內瘺狹窄閉塞、血管痙攣疼痛等方面的并發癥更少，發生例數僅3例，占比8.6%，內瘺成熟不良發生率也同樣較對照組更少，為8.6%。因此，貝前列素口服方便易行，遠紅外線照射簡單安全有效，二者聯合應用起到協同作用，宜于臨床推廣應用。