亞胺培南西司他丁鈉的藥物利用評價分析

陳翠蓮 成明建

廣東省云浮市人民醫院藥學部，廣東云浮 527300

藥物利用評價（drug use evaluation，DUE）是美國為評價藥物的安全性和有效性而率先提出的。經過多年臨床藥學管理的不斷發展，現已成為對用藥合理性進行監控與評價的主要手段之一[1]。但在國內，關于 DUE 的研究開展仍然較少，因而我們的工作重點是在臨床藥學具體工作中開展DUE并利用 DUE模式促進抗菌藥物合理使用。

亞胺培南西司他丁為第一代碳青霉烯類藥物，由于廣譜、高效、耐酶、低毒等特點，臨床嚴重感染、耐藥感染普遍經驗性使用此藥。隨著近年來亞胺培南西司他丁鈉使用越來越多，細菌耐藥性也越來越強。本研究通過在我院開展亞胺培南西司他丁鈉DUE標準的建立及應用，評價我院亞胺培南西司他丁的用藥合理性，促進我院抗菌藥物合理使用，減少細菌耐藥性的發生，縮短患者住院時間，提高患者生命質量。

1 資料與方法

1.1 基本方法

以美國醫院藥師協會（American Society Of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的 DUE 程序[2]并結合我院實際情況，采用回顧性研究方法，利用HIS系統和SiHome系統查閱我院2014年1月～2015年12月住院患者使用亞胺培南西司他丁鈉病歷，收集相關信息并使用藥物利用評價（DUE）模式及細菌耐藥性分析評價用藥合理性，并根據評價結果提出整改措施。

1.2 病歷資料

共查閱住院患者病歷471例，其中男273例，女198例；年齡最小1d，最大98歲，平均年齡60.34歲；使用時間最短1d，最長25d，平均使用時間5.36d；用藥劑量最小0.06g，最大劑量2g，日平均劑量3.17g。

表1 亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評價標準（DUE）

1.3 DUE標準的制定

以亞胺培南西司他丁鈉說明書及有關文獻為基礎，依據國家衛生和計劃生育委員會2012 年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、2012 年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并與我院藥事管理與藥物治療學委員會專家協商制定“亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評價 DUE 標準”（見表1）， 從用藥指征、用藥過程（聯合用藥、用法、用量、療程）、用藥結果（不良反應、療效監測）進行全面考察。

2 結果

2.1 藥物利用評價情況

分析結果見表1。

結果顯示我院使用亞胺培南西司他丁鈉情況如下。

（1）用藥指征方面，大多數病例符合用藥指征（88%），但仍有12%是無指征，憑經驗用藥的。制定干預措施后，大部分醫生已遵守用藥指征原則，無指征的經驗用藥明顯減少，亞胺培南西司他丁鈉的使用更加合理、有效，患者醫療質量有所提升。

（2）使用過程方面，在應用亞胺培南西司他丁鈉之前的72h內進行細菌培養、監測全血和白細胞計數、監測肝功能的符合率較低，分別為72%、68%、62%。制定干預措施后有所改善，但符合率仍然較低。38%的病例療程過長或過短， 18%的病例靜脈滴注液濃度未達到要求，醫囑中均未填寫滴注時間，存在著滴注濃度過高、滴速過快的可能。給藥頻率不當的有23例，均是每日一次給藥。聯合使用抗菌藥物共58例，使用最多的是萬古霉素及氨基糖苷類和抗真菌藥物，聯合用藥基本符合要求。

（3）用藥結果顯示，大多數患者在使用亞胺培南西司他丁鈉后癥狀好轉，有些治療效果不理想的，大部分改用其他抗生素。

2.2 細菌耐藥率

亞胺培南西司他丁鈉細菌耐藥性分析見表2，細菌耐藥率呈逐年上升的趨勢。

2.3 干預效果

根據亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評價（DUE）模式評價結果，制定針對性的干預措施進行干預，干預時間為半年。干預措施及干預效果見表3。

表3 干預措施及干預效果

表2 亞胺培南西司他丁細菌耐藥性

3 討論

本次調查中發現有些輕度感染也使用了亞胺培南西司他丁鈉，且臨床對于用藥前后的細菌培養及藥敏試驗的關注度遠遠不夠，56例（12%）是采用經驗用藥無用藥指征、 無相關臨床檢查，這樣存在一定的風險，可能會給患者帶來耐藥菌株產生、二重感染、不良反應等，需要及時予以干預。用藥過程也出現許多問題，如不注明給藥時間和用藥頻率低（23例每天一次），18%濃度未達到要求，179例（38%）療程過長或過短，這都會使耐藥菌株產生增加。不注明給藥時間會給護理人員的工作帶來困擾，存在滴速過快，濃度過高的可能，據報道，該類藥物的中樞等不良反應屬于濃度依賴性，滴注濃度過高、滴速過快可出現頭昏、出汗、全身乏力、惡心、嘔吐等不良反應[4]。很多療程過短與我們醫院藥品供應不足而被逼停藥或更換藥品有關。低劑量及低頻率使用抗生素就像給細菌打了一次疫苗一樣，給了它們提供產生抗體的機會，即細菌耐藥性，若需要再使用同樣的藥物時就要加大劑量才能顯效或者直接失效。亞胺培南為時間依賴性抗菌藥物，抗菌活性與細菌接觸藥物的時間密切相關，而與峰濃度關系相對較小，體內藥物要維持一定的有效血藥濃度，才能保證療效[5]。因此，抗生素一定要足量按療程的使用。

亞胺培南西司他丁鈉細菌耐藥性分析顯示，三年來腸桿菌科細菌及不動桿菌屬細菌對亞胺培南西司他丁鈉的的耐藥率雖然不高，但呈逐年上升的趨勢。2016年中國CHINET細菌耐藥性監測指出腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，多數菌屬的耐藥率低于10%。不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌占90.6%）對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.6%和71.4%，與2015年耐藥率數據相比，銅綠假單胞菌中廣泛耐藥株的檢出率有所上升[6]。可見細菌耐藥性仍是臨床重要問題，尤其耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌應引起高度關注。國外許多觀點認為，人類共生微生物是人類第二基因組，其存在主宰人類健康。雖然抗生素是相對安全的，它們針對的是微生物所需的生命過程，對我們自身細胞影響不大，但它們除了會破壞有害細菌和有益細菌外，還會產生抗藥性的基因，而這種基因會在細菌繁殖中進化，這說明了抗生素合理使用的重要性[7-8]。亞胺培南西司他丁鈉作為強大的殺菌藥物，其應用應得到高度的重視。但國內現狀并不樂觀，發展較快的城市還好，很多鄉鎮或發展較落后的地區醫院濫用程度比較高。雖然有明文規定抗生素使用指導原則和合理使用相關制度，但很多地方沒有執行細則去監督，有些醫生還是不按規則憑經驗用藥的。這樣會導致亞胺培南西司他丁鈉的濫用，使患者耐藥性增大，耐藥菌株逐年上升[9-11]。因此我們應高度重視抗生素的合理使用，做到處方權限、處方點評、醫囑點評、及時干預、評價結果等方面的監管，減少耐藥菌株的產生[12-13]。

本研究通過制定亞胺培南西司他丁鈉 DUE 標準，并利用DUE模式對我院亞胺培南西司他丁鈉的實際應用情況進行評價分析，結果與預期目標值存在一定差距，提出干預措施后得到改善，從而促進我院亞胺培南西司他丁鈉的合理使用。同時DUE是一個不斷完善的過程，主要通過藥物利用評價、干預和糾正的不斷循環，有效促進抗菌藥物的合理用藥水平。在臨床實踐中，不斷修訂與完善亞胺培南西司他丁鈉 DUE 標準，進行前瞻性的研究，使DUE在合理用藥中發揮更大的作用[14-15]。