推動建立醫療行業社會契約，給無序下劑猛藥
——訪北京協和醫學院公共衛生學院院長、中國老年保健協會會長劉遠立

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海

“我國醫改進行多年，為何越改越感覺不開心？這是因為我們沒抓住最核心的問題。”北京協和醫學院公共衛生學院院長、中國老年保健協會會長劉遠立教授如是說。我國正在邁向法制化進程當中，其中最重要的工作是要在各行各業建立健全社會契約。即是說，破壞的契約要重新建立，已有的契約要加強。習近平總書記反復強調，任何公民、社會組織和國家機關都要以憲法和法律為行為準則，依照憲法和法律行使權利或權力、履行義務或職責。推進法治必須尊重契約精神，因為契約是法律的基礎，沒有契約就沒有法律。很多的社會亂象（包括醫療衛生領域的亂象），都與缺乏契約精神緊密相關。因此，下一階段深化醫改的核心是建立健全明確合理的社會契約。

探討中國醫改那些事

□劉遠立：深化醫改的核心是建立健全社會契約

劉遠立教授首先通過梳理醫療衛生改革的脈絡，分析了醫療衛生行業的主要特點，再針對這些特點探討社會契約該如何建立。他說，衛生體系由四個功能子系統組成。這四個子系統的互動及其所創造于其中的自然、經濟、社會、政治環境決定了衛生系統的績效。這四個子系統就是資源供應系統（人力和物質資源）、服務提供系統（醫務人員）、籌資支付系統（醫保）和政策監管系統。衛生體系運行效率的高低，與這四個子系統之間的互動有關，當子系統之間是相互支持，其體系績效就優；當子系統之間互相扯皮打架，不和諧，缺乏契約精神，就會亂象叢生。

如何衡量醫療衛生體系的優劣？主要通過兩個方面，一個是產出，一個是結果。從結果性指標來看有三個維度。一是人群的健康改善情況。比如關注介入手術完成后預后如何？這就是結果論英雄。二是可負擔性。它取決于個人與社會的經濟水平、衛生服務價格和健康保障程度。可負擔性主要取決于醫療衛生服務實際價格和期望價格。當老百姓對醫療衛生服務期望的價格較低，稍微提高一些價格就感覺收費高、看病貴。因此，要讓老百姓感覺看病不貴，除了提高醫療保障、提高收入，很重要的一點就是要提高患者的期望價格。從房地產和汽車的價格來說，我國是世界上最貴國家之一，老百姓卻能接受，這是因為他們的期望價格高；醫務服務長期以來被看成福利產品，老百姓的期望價格低，其實醫療服務也是有較高的成本和價值的。這是我們正確認識看病貴的重要因素。三是滿意度及其影響因素：期望包括質量（準確診斷，有效處置）、過程（便捷度、態度和舒適）、成本（價格、時間成本）。同樣我們把公眾滿意度看成實際體驗、期望值兩個重要指標的函數，如果老百姓的期望值高得不現實，而我們又不善于管理老百姓的期望值，他們可能就永遠不會滿意。所以評價績效指標時，我們要了解有哪些影響績效指標的關鍵因素。

影響醫療衛生體系績效有三個關鍵要素，一是能力。沒有金剛鉆，就攬不了瓷器活。然而能力是必要條件而不是充分條件。很多有能力的人沒能發揮其作用是由于缺乏動力。因此動力和壓力是另外兩個關鍵要素。醫療衛生改革就是要從能力、動力和壓力三個方面來進行醫療衛生體系的重塑，而且這種重塑是個循環往復的過程。因此，衛生體系改革的系統工程思路，就是明確系統的目標及其影響因素，將“三力建設”貫穿于每個子系統；而將“三力建設”貫穿于各子系統之間的互動環節，需要客觀科學的評價，改革與評價工作需要同步。

醫療行業的社會契約

我們再來認識一下醫改的兩個規律：一是階段性規律，每個階段都需要解決本階段的重點問題。第二個規律是舊問題的成功解決常常會帶來下個階段的新問題。

我國40年醫改分為三個階段。第一階段：缺醫少藥，資金缺乏，提供政策，放開搞活。醫療行業在很短的時間內鳥槍換炮，進步飛速；但卻帶來第二階段的問題，醫療費用快速上漲，醫療保障沒跟上，使公眾看病負擔加重，因此又要通過全力建立健全醫保制度，實現全民醫保，來解決因病致貧的問題。1998年，“兩江試點”旨在探討城市醫保制度。2002年，農村衛生大會召開，決定實施“新農合”醫保政策。2001年至2003年實行城市醫療救助制度試點。2003年“抗擊非典”開啟中國公共衛生新時代；但衛生費用快速上漲又帶來新的問題——給醫保帶來很大壓力，因此醫改邁向了第三個階段——價值醫療。通過一系列的改革，價值醫療總體可通過三個途徑實現。一個途徑是控費——效果不變，降低成本，這條途徑并不現實，是粗放型改革；第二個途徑是增效—— 成本不變，改善效果，也是不現實的；而第三個途徑則是創新——效果成本增加，性價比提高，比較有現實意義。價值醫療時代將帶來一系列的改革——基層醫療領域改革、公立醫院領域改革、醫改保障領域改革、藥品供應領域改革、綜合監管領域改革。在藥品供應領域進行的改革主要是規范審評制度、建立健全集中采購制度、規范藥品流通環節與營銷環境。

10年新醫改的效果如何？目前基本的觀點是醫改是手段，不是目的本身；醫改的目標是改善醫療衛生體系的績效，因此評價醫改成功與否的基本邏輯框架是測量改革前后核心績效指標的變化。醫改的目標實現了嗎？要回答這個問題，必須從以下幾個方面看——事業有發展，人民得實惠，醫師受鼓舞。全國醫療衛生系統改善醫療服務行動計劃的調查數據顯示，在參與調查的20余萬人的問卷當中，群眾對醫療服務的滿意度達到85%以上，而受訪醫師的滿意度還有待提升。

劉遠立教授認為，有效推進醫改要朝三個方向發展，最重要的是遵循“四項基本原則”——符合科學發展規律、符合國家改革方向、符合社會經濟國情、符合醫療行業特點。醫療行業有六大特點，第一個特點是社會責任重。醫療行業是世界上社會責任感最重的行業，生命攸關，不能馬虎，是捍衛生命的斗士；由于是供方主導，醫患之間的信息不對稱，不能欺詐；需方有難，不能拒絕（無歧視，不拖延）。

第二個特點是醫療行業是最復雜的組織。醫療行業的服務內容包括專業服務（診斷、治療和康復）、酒店服務（清潔度、配餐要求更高）、社會服務（關懷、安慰）、科研教學（重要的公共產品）。第三大特點是成才周期長。醫療人才培養具有特殊性，挑選人才需謹慎（堪比飛行員）、基礎要打牢（堪比師范學院）、經驗靠積累（成才周期往往達到20年）。

第四大特點是工作負荷大。醫療行業的工作負荷超強，醫師體力腦力雙重付出，缺乏休息、疲憊不堪，生物鐘常常被破壞。第五大特點是醫療行業具有較大的職業風險，比如，患感染性疾病的概率大；發生醫療差錯的概率大，堪稱最危險的職業。來自JT James的一項美國的研究表明，2010年美國住院總人數為3510萬，當年美國醫療差錯致死致死人數為20萬～40萬（比率約為0.55%～1.10%）[Journal of Patient Safety, 2013, 9 （3） :122]。再有就是來自脆弱人群的傷害概率較大。有的醫師認為我國的患者格外不講理，其實放眼世界，暴力傷醫的事件也經常發生，其他國家的醫師也會面對與各類脆弱群體的矛盾。第六大特點是知識更新非常快。調查顯示，我國醫師每天在網上學習的高峰時間是晚上10點，滿負荷的工作之余還要不斷充電學習。

由于醫療行業具有這些特點，必須在此基礎上制定社會契約。正因為社會責任重，信息不對稱，古代各種醫學著作中就出現了行業要求的特殊道德標準相關表述。孫思邈的《大醫精誠》論述了有關醫德的兩個問題，第一是精，亦即要求醫者要有精湛的醫術，認為醫道是“至精至微之事”，習醫之人必須“博極醫源，精勤不倦”。第二是誠，亦即要求醫者要有高尚的品德修養，以“見彼苦惱，若已有之”感同身受的心，策發“大慈惻隱之心”，進而發愿立誓“普救含靈之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名譽”、“恃己所長，經略財物”。古希臘希波克拉底誓言提出“我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為。”南丁格爾誓言中有“終身純潔，忠貞職守。勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥。盡力提高護理之標準，慎守患者家務及秘密。竭誠協助醫生之診治，務謀病者之福利”等表述。美國E.D.彼萊格里諾《為了患者利益》里提出，將患者的利益置于我專業實踐的中心，并在情況需要時置于我的自我利益上；承認我的能力的局限，只要我的患者病情需要，我應向各種衛生專業的同事求助；尊重其他衛生專業同事的價值和信念，并承認他們作為個人的道德責任；用同等的關切和獻身精神關懷所有需要我幫助的人，不管他們有沒有能力付酬；主要為了我的患者的最佳利益，而不是主要為了推行社會的、政治的或財政的政策或我個人的利益而行動；尊重我的患者參與影響他們決策的道德權利。幫助我的患者作出與他們的價值和信念一致的選擇，不強迫，不欺騙，不口是心非；對我聽到、知道和看到的保守秘密；即使我不能治愈患者，也總要幫助他們。2011年6月頒布的《中國醫師宣言》也強調“患者至上，真誠守信，實事求是，敢于擔當救治風險。嚴格遵循臨床診療規范，審慎行醫，避免疏忽和草率。”

劉遠立教授指出，所有這些都表明整個社會對醫師行業的特殊期待——專業素養與職業精神（professionalism），可概括為“4項基本原則”：第一，掌握特殊的知識技能并持續改進；第二，建立有效的行業自治并不斷完善；第三，保護合理的患者利益并始終不渝；第四，推動公益的社會規范并身體力行。很多國家的全民醫療保險制度的建立，都是與醫師和醫師協會的倡導和推動分不開的。

目前我國倡導的普及健康文化的踐行者和榜樣應該是每一位醫務工作者。因此醫療行業的社會契約當中，甲方是醫療行業，應該承諾踐行“4項基本原則”；乙方是社會，應該承諾給予甲方從業人員“3項待遇”：穩定而較高的收入、充分的行業自主權以及崇高的信任尊重。為什么強調是社會契約？因為這一契約并不體現在文字上，而是體現在心中和行動上，且這種社會契約是現實中確實存在的。我們可以看到，世界上凡是醫患關系較好的、醫師職業認同感強、醫療衛生體系運轉良好的國家，一定是存在非常明確的社會契約的。即是說，對于甲方踐行了“4項基本原則”的，乙方（社會）應承諾并兌現給予甲方“3項待遇”。如若乙方不能履約，也就很難要求甲方同樣履約。未來的醫改或在醫療行業法治建設的有效推進，都必須以重塑社會契約為根本要求。

目前我國的履約情況如何？可以說并不理想。2015年12月21日，四部委發布了《關于加強公立醫療衛生機構績效評價指導意見》，指出要充分發揮專業機構、行業學會等第三方機構在績效評價中的作用，特別是首選委托第三方進行滿意度評價，重點評價公眾滿意度和公立醫院員工滿意度。改善醫療服務行動計劃第三方評估工作由國家衛生計生委醫政醫管局委托，北京協和醫學院公共衛生學院（中央專家組）承辦，各省衛生計生委醫政醫管處（領導小組）支持，省級專家組（評估調查組）具體實施。2016年1月8日，國家衛生計生委醫政醫管局啟動了《進一步改善醫療服務行動計劃》（簡稱《行動計劃》）效果第三方評估工作，在全國范圍內抽取136家醫院為樣本開展調查。同年1月18日，北京協和醫學院公共衛生學院召開第三方評估工作全國專家研討會，至2018年已連續三年開展改這項第三方評估工作。86.84的住院患者和77.61%的門診患者認為近兩年醫患關系正在好轉。

實時在線評估數據顯示，我國三級醫院門診和住院患者對醫院的滿意度總體評分較高，保持在85%和95%以上。而兩輪評估中影響醫師滿意度前三位因素結果顯示，醫師對薪酬待遇的滿意度分別為36%和46%；執業環境安全的滿意度為29%和26%；對社會信任與尊重的滿意度為24%和16%。醫務人員對執業環境、身心健康、工作負擔、職業認同等方面嚴重不滿意；僅有13%的醫師明確表示，想讓自己的孩子再學醫。這就充分證明醫療行業的社會契約并沒有建立，下一階段的醫改重點應該是重塑社會契約，改善醫護人員待遇。第三方評估報告的主要結論與建議如下：醫護人員負荷過重、睡眠不足、缺乏健身、身心健康不佳的狀況令人擔憂。更為嚴重的是，醫護人員職業認同感低下，大部分醫護人員表示不愿意讓自己的子女從事醫務工作。盡管氣不順，有怨言，但廣大醫護人員仍然恪盡職守，在工作超負荷的情況下還積極參與到改善醫療服務的行動中，并愿意為深化醫改建言獻策，說明他們的希望尚在。因此，如何從體制機制上切實做到善待醫護人員，應該成為下一輪深化醫改一系列措施的重中之重。

2016年全國衛生健康大會召開之際，第三方評估報告得到了黨中央國務院的高度重視。2017年11月3日,國務院通過了衛計委關于“設立中國醫師節”的申請，于11月20日發布批復文件，同意自2018年起將每年8月19日設為“中國醫師節”。2018年8月17日，習近平總書記對首個“中國醫師節”作出重要指示，各級黨委、政府和全社會都要關心愛護醫務人員，形成尊醫重衛的良好氛圍。國務院副總理孫春蘭指出，各地區、各有關部門要認真落實黨中央、國務院決策部署，讓醫務人員的勞動得到尊重、價值得到體現。劉遠立教授最后強調:“未來的挑戰還很多，但挑戰背后就是機遇，辦法總比問題多。”