系統(tǒng)論事故致因理論及其應(yīng)用

許娜

摘要： 事故致因理論是以人身事故為研究對象，通過探究事故發(fā)生及預(yù)防措施的規(guī)律，闡明事故發(fā)生原因、始末過程和事后后果。當(dāng)前生產(chǎn)安全事故頻發(fā)，為了借鑒這些事故的慘痛教訓(xùn)，本文梳理了事故致因理論的演進(jìn)過程，提出系統(tǒng)論事故致因理論，并對某地鐵施工安全事故進(jìn)行了分析和應(yīng)用，說明系統(tǒng)論事故致因理論能夠更好地描述事故發(fā)生的原因和始末，有助于減少和避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

Abstract： The accident-causing theory is based on casualty accidents. By exploring the law of accident occurrence and preventive measures， the causes of accidents， the beginning and end processes and the after-effects are clarified. At present， the production safety accidents frequently occur. In order to learn from the painful lessons of these accidents， this paper sorts out the evolution process of the accident-causing theory， puts forward the systemic accident-causing theory， and analyzes and applies a subway construction safety accident， indicating the systemic accident-causing theory can better describe the cause and the process of the accident， helping to reduce and avoid production safety accidents.

關(guān)鍵詞： 事故致因理論；系統(tǒng)論；安全事故

Key words： accident-causing theory；system theory；safe accident

中圖分類號：TU714 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）33-0208-02

0 引言

事故致因理論是在分析大量典型事故發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，提煉出的事故發(fā)生機(jī)理和模型。通過事故致因理論可以闡明事故的成因、始末過程和事故后果，對安全事故發(fā)生的經(jīng)過和導(dǎo)致事故發(fā)生的原因進(jìn)行深入分析，從而為安全風(fēng)險管理做好預(yù)防預(yù)報工作。本文在梳理事故致因理論演進(jìn)過程的基礎(chǔ)上，提出系統(tǒng)論事故致因理論，并對某地鐵施工安全事故進(jìn)行了分析和應(yīng)用。

1 事故致因理論的演進(jìn)

將事故致因理論的演進(jìn)劃分為四個階段：從單純強(qiáng)調(diào)人的不安全行為的單因素理論（點狀），到以海恩里希的多米諾骨牌理論為代表的事故鏈致因理論（線狀），再發(fā)展為軌跡交叉論和能量意外釋放論為代表的多因素事故致因理論（網(wǎng)狀），再到現(xiàn)代的、系統(tǒng)的系統(tǒng)論事故致因理論（動態(tài)網(wǎng)狀）（點—線—面—體[1]）。

1.1 單因素事故致因理論

20世紀(jì)初，事故致因理論開始萌芽。Greenwood（1919）和Newboid（1926）提出了“事故傾向性格論”，認(rèn)為事故由人的性格或心理缺陷造成。Farmer和Chamber（1939）提出的“事故頻發(fā)傾向論”認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因[2]。單因素事故致因理論過分夸大了人的性格特點在事故中的作用，認(rèn)為工人性格特征是事故頻發(fā)的唯一因素。其核心觀點是認(rèn)為事故的致因是“點”狀的，忽視了管理因素、環(huán)境因素等對事故的影響。隨著人們對安全事故認(rèn)識的不斷加深，這種理論被迅速取代為事故鏈致因理論。

1.2 事故鏈致因理論

事故鏈致因理論認(rèn)為事故由多個有關(guān)聯(lián)的事故組成的事故鏈造成。如海恩里希（Heinrich，1936）提出的多米諾骨牌理論[3]。事故鏈致因理論將事故發(fā)生的過程描述為一系列具有因果關(guān)系的事件鏈，認(rèn)為事故的致因是“線”狀的（如圖1所示），但究其根源講，依舊認(rèn)為事故是由單一因素引發(fā)的，因此適用于簡單系統(tǒng)的事故分析。

1.3 多因素事故致因理論

多因素事故致因理論認(rèn)為事故是由多條事故鏈的共同作用造成。如“軌跡交叉理論”（Johnson，1970s）將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害[4]。“流行病學(xué)”理論認(rèn)為事故的發(fā)生是多個因素共同作用的結(jié)果，代表性的如瑞士奶酪模型（Reason，1990）。此外，“2-4模型”把事故的原因分為事故發(fā)生組織的內(nèi)部和外部原因[5][6]。多因素事故致因理論初步體現(xiàn)了系統(tǒng)論的觀點，認(rèn)為引發(fā)事故的原因不局限在一個或者一類因素，而是由多個獨立的原因共同導(dǎo)致事故的發(fā)生，事故致因是帶有層級結(jié)構(gòu)的“網(wǎng)”狀分布（如圖2所示），且事故致因之間互不相關(guān)。但隨著系統(tǒng)復(fù)雜性的提高，這種靜態(tài)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)描述的致因理論未能體現(xiàn)出復(fù)雜系統(tǒng)事故的動態(tài)性和涌現(xiàn)性特征。

1.4 系統(tǒng)論事故致因理論

系統(tǒng)論事故致因理論認(rèn)為事故的發(fā)生是一種涌現(xiàn)現(xiàn)象，根源在于復(fù)雜的部件交互導(dǎo)致系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的突變，而涌現(xiàn)是層次結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)的躍遷，因此可以說系統(tǒng)論事故致因理論是一種動態(tài)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（如圖3所示）。

系統(tǒng)論事故致因理論體現(xiàn)了復(fù)雜系統(tǒng)中非線性、動態(tài)性、涌現(xiàn)性的特點，認(rèn)為引發(fā)事故的原因是復(fù)雜環(huán)境中多因素的耦合作用，是基于涌現(xiàn)現(xiàn)象的動態(tài)“網(wǎng)”狀結(jié)構(gòu)，即安全事故是復(fù)雜的系統(tǒng)涌現(xiàn)現(xiàn)象。

2 系統(tǒng)論事故致因理論

從事故致因理論的演進(jìn)和對系統(tǒng)論事故致因模型的分析上看，目前系統(tǒng)論事故致因模型中普遍認(rèn)可的是：

①事故的發(fā)生是非線性的偶發(fā)事件，引發(fā)事故的因素間具有復(fù)雜的相互作用，必須用復(fù)雜系統(tǒng)方法去分析和預(yù)防事故的發(fā)生；

②按照引發(fā)事故的程度，劃分事故致因，一般按“根本原因→間接原因→直接原因→事故→損失”的事故鏈來描述事故發(fā)生機(jī)理；

③引發(fā)事故的直接原因可歸納為人的不安全行為、物（包括機(jī)械設(shè)備）的不安全狀態(tài)；

④組織缺陷、管理缺陷、項目內(nèi)環(huán)境缺陷一般視作引發(fā)事故的間接原因，可以很好的解釋直接原因的發(fā)展和觸發(fā)；

⑤社會因素（項目外的宏觀環(huán)境）等不會直接造成安全事故，但會從根源上影響間接和直接因素，潛在引發(fā)安全事故；

⑥對事故致因的分析除了應(yīng)用在事后解釋事故發(fā)生和追責(zé)外，更重要的價值應(yīng)該在預(yù)防事故，即可預(yù)測性，因此應(yīng)結(jié)合事故致因提出科學(xué)的事故預(yù)控模型。

3 系統(tǒng)論事故致因理論在事故分析中的應(yīng)用

2017年1月，徐州市某地鐵*號線*站臺圍護(hù)結(jié)構(gòu)施工時，施工單位進(jìn)行了挖溝探查管線，但由于管線埋深大等客觀原因，未核清管線具體位置，此外，分包單位在管線交底時只交到技術(shù)人員，未進(jìn)一步對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行交底，使得旋挖鉆在鉆至孔口下11m時，發(fā)生燃?xì)庑孤┦录Ｍㄟ^上面的事故調(diào)查資料，建立如圖4所示的事故致因網(wǎng)絡(luò)圖。燃?xì)庑孤┌踩录l(fā)生的“征兆”就是管線位置不明確、不當(dāng)鉆孔行為這兩個直接風(fēng)險因素共同出現(xiàn)，通過耦合作用造成安全事故的涌現(xiàn)。

4 結(jié)語

通過對事故致因理論演進(jìn)過程的分析，可以更深入地理解和應(yīng)用系統(tǒng)論事故致因理論，更準(zhǔn)確的描述復(fù)雜安全生產(chǎn)事故發(fā)生的過程。通過對系統(tǒng)論事故致因網(wǎng)絡(luò)中因素和因素間相互作用的預(yù)控來有效減少或避免事故的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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