超聲引導下中心靜脈穿刺術在麻醉科住院醫師規范化培訓教學的應用效果

陳 勇 蘇 鑌 廖勁松

(成都大學附屬醫院麻醉科,四川 成都 610081)

住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生完成醫學院校教育后，接受以提高臨床能力和臨床素質為主的系統、規范化培訓[1]，是培養高水平醫學專業人才的重要手段。其中麻醉作為一門專科性強且需要掌握很廣泛醫學知識的臨床學科，如何高質量進行麻醉醫師的人才培訓，提高麻醉住院醫師的臨床綜合能力是科室教學的重要任務。其中教育方法的創新是推進醫學教育進步的重要途徑[2]。

在住院醫師規范化培訓中熟練掌握中心靜脈穿刺的操作技術是麻醉科住院醫師規范化培訓的一項基本要求。在規范化培訓中將超聲技術加入到中心靜脈穿刺的臨床教學中，為提高麻醉住院醫師培訓質量提供一種新的方法。隨著醫療技術的進步和電子信息技術的發展，可視喉鏡、纖維支氣管鏡、超聲等可視化技術越來越多地應用于臨床麻醉工作中，其安全、精準、舒適的特點使之逐漸成為臨床麻醉醫生的必備的設備和技能[3]。因此我院將超聲引導下中心靜脈穿刺技術引入麻醉住院醫師規范化培訓中，期望能夠提高麻醉住院醫師學習的效率和培訓質量。

一、對象與方法

1.研究對象

選擇2015年7月至2017年6月于成都大學附屬醫院麻醉科進行麻醉住院醫師規范化培訓的40名住院醫師，隨機分為2組，每組20人, 分別為超聲組和對照組。超聲組在超聲引導下對中心靜脈穿刺技術進行教學，對照組以解剖定位方法進行中心靜脈穿刺的教學。研究對象的一般特征如性別比、年齡、學歷等兩組間無統計學差異。

2.研究方法

培訓開始前統一對所有學員行中心靜脈穿刺技術的理論培訓；采用視頻播放，并通過定格、回放、慢放等方法對學員進行講解[4]。本研究以頸內靜脈作為穿刺目標，超聲組由帶教老師先利用超聲顯像對頸內靜脈的解剖位置、體表標志及穿刺流程進行示范，隨后學員在帶教老師的指導下，利用超聲引導行頸內靜脈穿刺置管；對照組由帶教老師采用傳統解剖定位指導學員行頸內靜脈穿刺置管。所有帶教老師由麻醉主治醫師及以上職稱人員擔任，并取得住院醫師規范化培訓導師證。

3.教學效果考核指標

（1）理論考試

每位輪轉的學員，出科之前進行閉卷中心靜脈穿刺術理論考試，并記錄成績。

（2）操作考試

每位輪轉的學員，出科之前行操作考試，考核內容為頸內靜脈穿刺操作考核，考核項目為頸內靜脈穿刺定位，穿刺成功率以及操作時間。操作考試后帶教老師幫助學員總結和分析穿刺操作的經驗和教訓，并對操作中遇到的問題及時進行回顧和總結[5]。

4.統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，定量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用對照t檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

二、結果

兩組學員年齡、性別、理論考試成績比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組住院醫師年齡，性別，理論考試成績的比較(±s,n=20)

表1 兩組住院醫師年齡，性別，理論考試成績的比較(±s,n=20)

組別 年齡（歲） 性別（男/女）理論考試成績（分）超聲組 26±3 11/9 84.2±8.87對照組 27±4 10/10 83.5±9.11

兩組住院醫師頸內靜脈穿刺的成功率超聲組明顯高于對照組（P＜0.05），操作時間明顯短于對照組（P＜0.05），穿刺并發癥明顯低于對照組（P＜0.05）其差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組住院醫師成功率，操作時間及并發癥的比較 (±s,n=20)

表2 兩組住院醫師成功率，操作時間及并發癥的比較 (±s,n=20)

注 :超聲組與對照組比較，*P＜0.05

組別 穿刺成功率（%） 操作時間（min）并發癥（例）超聲組 94.5* 8.2±2.8* 3*對照組 76.1 11.5±3.1 7

三、討論

麻醉學是一門專業性強，強調實踐能力和處理緊急情況能力的學科。近些年來發展迅速，新知識、新理念和新技術不斷涌現，各種麻醉指南也不斷更新，需要不斷地學習進步，否則會造成知識的陳舊及醫療手段的落后[6]。可視化技術的應用在近年來麻醉學的發展中具有里程碑式的意義。在今后的麻醉過程中，可視化技術將成為每位麻醉醫師都必須掌握的基本技術[7]。在住院醫師規范化培訓階段即讓學生盡早接觸并熟練掌握和應用麻醉可視化技術，會為將來成為優秀的麻醉醫師奠定良好的基礎。

中心靜脈穿刺技術在圍術期建立深靜脈通道，急危重癥患者的臨床搶救工作中具有重要意義，是麻醉醫師必須熟練掌握的技能。傳統的中心靜脈穿刺方法為盲探法，主要麻醉醫生對中心靜脈解剖定位掌握和穿刺熟練程度，此法易造成神經血管損傷等并發癥[8]，在初學者及低年資住院醫師中尤為明顯。而超聲引導很好地顯示需要穿刺的深靜脈的位置、深度及體表解剖標志的關系，降低了出現穿刺并發癥的風險，提高了穿刺的成功率以及節約臨床操作時間[9]。我院的研究結果發現超聲組頸內靜脈穿刺成功率可達（94.5%）明顯高于對照組（76.1%），且穿刺速度超聲組（8.2±2.8）min明顯快于對照組（11.5±3.1）min，重復穿刺率更低，對頸內靜脈的解剖位置掌握更加準確，并且發生血管周圍的神經、組織的損傷的并發癥更低。研究顯示，麻醉醫生利用超聲引導中心靜脈穿刺置管，不僅能夠提高麻醉醫生對深靜脈的解剖和體表標志的掌握程度，更能提高穿刺的成功率，降低誤入動脈發生的概率，減少術前麻醉準備的時間，具有顯著優勢。另有報道表明，在危急重癥等緊急情況下利用超聲技術行中心靜脈置管亦具有良好的可行性[10]。

因此我院將超聲引導下中心靜脈穿刺技術引入麻醉住院醫師規范化培訓中，作為麻醉操作技術和教學手段，能夠有效提高麻醉規范化培訓醫師學習的效率和培訓質量，具有很高的應用價值，值得推廣。