基于TQM理念改革完善醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系

孫 娟 黃 燕 吳 薇 陳麗仙

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

全面質(zhì)量管理(TotalQualityManagement，簡稱TQM)是一種先進(jìn)的質(zhì)量管理理論與方法，指的是以質(zhì)量為中心、以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員和社會受益而達(dá)到長期成功的一種管理途徑[1]。20世紀(jì)90年代初，TQM理念逐步推廣到西方發(fā)達(dá)國家的高等教育領(lǐng)域，如哥倫比亞大學(xué)、哈佛大學(xué)等。近年來，我國部分高校也嘗試借鑒TQM的理念，如山東大學(xué)、中山大學(xué)、武漢大學(xué)等綜合院校均不同程度地運(yùn)用TQM理念和方法。這一理念對教育質(zhì)量的提高產(chǎn)生了積極的影響。

臨床實(shí)踐教學(xué)在高等醫(yī)學(xué)教育中占有不可替代的地位。而質(zhì)量監(jiān)控是臨床教學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)，對實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和教學(xué)質(zhì)量的提高起著重要的保障作用。科學(xué)完善的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，是促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)管理規(guī)范化，提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重要措施和方法，也是實(shí)現(xiàn)教學(xué)管理良性循環(huán)機(jī)制的重要保證。[2]

我國自2003年起，經(jīng)過首輪教學(xué)工作水平評估，全國各高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系初步建立，經(jīng)實(shí)踐也有顯有成效，但隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，原有的質(zhì)量監(jiān)控措施不足之處逐漸呈現(xiàn)：監(jiān)控者和被監(jiān)控者處于對立局面，教師和學(xué)生參與不足；教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍單一，多以教學(xué)管理部門為主，形式主義嚴(yán)重；部分評估、檢查方式單一，且在具體實(shí)施過程中阻力較大；各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善，評價(jià)結(jié)果反饋不及時(shí)等[3]。

面對教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控存在問題，國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校相繼出臺改革舉措。比如首都醫(yī)科大學(xué)開展精細(xì)化教學(xué)管理模式改革[4]，從學(xué)期初、學(xué)期中、學(xué)期末貫穿整個(gè)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控工作的始終，開展“三軌并進(jìn)”的教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系，發(fā)揮督導(dǎo)專家、同行教師、學(xué)生對臨床教師授課、課間見習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)行有效評估。第三軍醫(yī)大學(xué)開展“點(diǎn)多面廣”的實(shí)習(xí)過程實(shí)時(shí)監(jiān)控[5]，建立了“實(shí)習(xí)點(diǎn)負(fù)責(zé)人、實(shí)習(xí)科室、實(shí)習(xí)醫(yī)院、學(xué)員隊(duì)、學(xué)校機(jī)關(guān)”多管齊下的逐級管理網(wǎng)絡(luò)式的信息反饋系統(tǒng)，保障臨床教學(xué)質(zhì)量。中山大學(xué)教學(xué)醫(yī)院也不斷強(qiáng)化教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控工作[6]，通過建設(shè)評價(jià)專家隊(duì)伍，抓好課堂、實(shí)驗(yàn)、社會實(shí)踐、畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)等關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)的檢查評估，完善教學(xué)管理制度，落實(shí)評價(jià)信息的反饋等措施加大教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控力度。

作為廣州中醫(yī)藥大學(xué)的第二臨床醫(yī)學(xué)院，學(xué)院自辦學(xué)以來一直非常重視臨床教學(xué)質(zhì)量的保障與提高。學(xué)院自2002年起便開始實(shí)踐臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，多年來措施主要包括實(shí)踐課堂的聽課督導(dǎo)、學(xué)生對臨床帶教老師的“背靠背”評估、臨床教學(xué)活動(dòng)評估、科室日常帶教規(guī)范檢查及學(xué)生病歷書寫質(zhì)控等，成效顯著[7]。然近年來隨著學(xué)院發(fā)展迅速，醫(yī)療任務(wù)日益繁重、招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有的質(zhì)量監(jiān)控體系也需深化改革和進(jìn)一步完善。

上述TQM理念的管理要素與教學(xué)質(zhì)量管理具有相似性，程序規(guī)范、理念先進(jìn)，同樣適用于高等醫(yī)學(xué)院校。根據(jù)TQM理念的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)專家總結(jié)出教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的構(gòu)建必須做到“三全一多樣”，即全面的、全程的、全員的以及方法的多樣化，爭取將影響臨床教學(xué)質(zhì)量的一切因素納入到質(zhì)量監(jiān)控中來。基于這一理念，結(jié)合學(xué)院實(shí)際和教學(xué)發(fā)展趨勢，針對目前監(jiān)控措施的不足之處進(jìn)行了多方面的改革，并在多個(gè)年級進(jìn)行了實(shí)踐，逐步構(gòu)建出更完善、更科學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控體系，臨床教學(xué)質(zhì)量得到一定程度的提高。

一、主要改革內(nèi)容

基于TQM理念，進(jìn)一步完善臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，全面圍繞臨床教學(xué)質(zhì)量影響因素，研究實(shí)施全員參與（二級三方式）、全過程監(jiān)控（三段式）、多方法多角度的臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。主要內(nèi)容包括：

1.全員參與（二級三方式）質(zhì)量監(jiān)控

構(gòu)建全員參與的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控架構(gòu)，包括領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（學(xué)校、學(xué)院二級領(lǐng)導(dǎo)）、工作機(jī)構(gòu)（學(xué)院教學(xué)、學(xué)生管理部門）、督導(dǎo)系統(tǒng)（督導(dǎo)專家小組、臨床帶教老師、學(xué)生）及主要載體（教研室和臨床科室）三方。

2.全過程（三段式）質(zhì)量監(jiān)控

構(gòu)建由“臨床實(shí)踐初期、臨床實(shí)踐中期、臨床實(shí)踐末期”三階段質(zhì)量監(jiān)控過程，明確各階段的監(jiān)控內(nèi)容、流程、重點(diǎn)和各級人員的工作職責(zé)。

（1）臨床實(shí)踐初期

臨床實(shí)驗(yàn)課程質(zhì)控：提高實(shí)驗(yàn)課程開課比率的基礎(chǔ)上，完善師生互評制度、實(shí)現(xiàn)形成性評價(jià)與綜合性評價(jià)相結(jié)合的評估方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

階段見習(xí)質(zhì)控：在低年級開展形式多樣的課內(nèi)、外預(yù)見習(xí)，諸如參與社區(qū)醫(yī)院的慢性病訪談等，讓學(xué)生充分做好見習(xí)前的自我評估，在集中見習(xí)時(shí)打破以往“參觀性見習(xí)”狀態(tài)，逐步開展引導(dǎo)式、以床旁教學(xué)為主要形式的見習(xí)帶教模式，同時(shí)充分利用學(xué)院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心資源，強(qiáng)化臨床見習(xí)實(shí)踐考核環(huán)節(jié)，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

（2）臨床實(shí)踐中期

實(shí)習(xí)過程質(zhì)控：①對帶教質(zhì)量的監(jiān)控：積極組織臨床老師進(jìn)行教學(xué)觀摩、操作培訓(xùn)、會議交流，聘請督導(dǎo)專家進(jìn)行課堂授課示范、教學(xué)查房示范、教學(xué)病例討論示范、體格檢查、收集病史等操作示范，使青年教師掌握規(guī)范授課及實(shí)習(xí)帶教方法；積極舉辦教學(xué)查房比賽等教學(xué)評比活動(dòng)，提高帶教積極性；同時(shí)督導(dǎo)組定期對臨床帶教老師進(jìn)行帶教質(zhì)量評價(jià)、反饋并監(jiān)督整改。②對學(xué)習(xí)質(zhì)量的監(jiān)控：強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和實(shí)習(xí)紀(jì)律性，通過學(xué)生對自己學(xué)習(xí)狀況和學(xué)習(xí)效果進(jìn)行反省式自評、帶教老師對日常學(xué)習(xí)常態(tài)化督導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生通過科學(xué)的臨床學(xué)習(xí)方法達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果。評估內(nèi)容主要包括實(shí)習(xí)生病歷書寫、各科基本技能操作考試、常見手術(shù)筆記檢查等。③對帶教科室日常帶教的監(jiān)控：開展院長教學(xué)查房、大科示范查房觀摩等活動(dòng)，提高科室?guī)Ы桃?guī)范性；開展分層次臨床小課，統(tǒng)籌安排進(jìn)修生、專科研究生在帶教秘書的指導(dǎo)下講課，提高學(xué)生參與積極性；開展示范操作“合格證”制度，提高帶教老師的操作指導(dǎo)規(guī)范性。

階段考核質(zhì)控：規(guī)范出科考試，人機(jī)對話理論考核與床邊收治病人四診技能考核相結(jié)合的方式，開展科室間互查互控；結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，導(dǎo)向性引導(dǎo)督促學(xué)生自主學(xué)習(xí)，通過各科階段考核及時(shí)評估階段實(shí)習(xí)效果。

（3）臨床實(shí)踐末期

畢業(yè)考核質(zhì)控：通過畢業(yè)前大科考核（內(nèi)科、術(shù)科、功能科）和畢業(yè)多站統(tǒng)考，從學(xué)生的知識掌握情況、能力提高以及素質(zhì)養(yǎng)成等方面對學(xué)生實(shí)習(xí)效果進(jìn)行全方位質(zhì)控。

就業(yè)調(diào)查反饋：建立定期對學(xué)生就業(yè)單位對畢業(yè)學(xué)生工作情況進(jìn)行調(diào)研和回訪的工作機(jī)制。

3.多方法、多角度的質(zhì)量監(jiān)控方式

（1）整體監(jiān)控-臨床教學(xué)督導(dǎo)

建立以臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的督導(dǎo)專家組，以校、院兩級督導(dǎo)相結(jié)合，定期召開督導(dǎo)會議，研究督導(dǎo)方式方法，通報(bào)督導(dǎo)結(jié)果。構(gòu)建“督建、督管、督教、督學(xué)、督改”五位一體的督導(dǎo)監(jiān)控體系。

（2）主導(dǎo)監(jiān)控-臨床教學(xué)評估

以領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，采取學(xué)校、學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)干部與教學(xué)管理人員對臨床日常教學(xué)管理制度化，將日常檢查、專項(xiàng)檢查和定期檢查相結(jié)合，定期開展自評自建和學(xué)校評價(jià)。

（3）直接監(jiān)控-臨床教學(xué)交流

教研室及臨床科室作為臨床實(shí)踐教學(xué)的基層組織載體，在質(zhì)量監(jiān)控中的作用最直接、及時(shí)、有效。采取教研室定期開展教研活動(dòng)，臨床科室定期交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的方式，對學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)直接監(jiān)控管理。

（4）評教系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)開發(fā)

建設(shè)信息收集、反饋、調(diào)控于一體的臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)，搭建學(xué)生與帶教老師的互動(dòng)平臺，開展教研室考核和專家督導(dǎo)評估為主、醫(yī)學(xué)生評價(jià)為輔、臨床帶教老師自我評估為補(bǔ)充的臨床教學(xué)評價(jià)與教學(xué)信息反饋體系。

4.全面完善支撐條件

從臨床教學(xué)管理制度、環(huán)境及教學(xué)主體（教師和學(xué)生）等圍繞教學(xué)質(zhì)量影響因素全面完善質(zhì)控支撐條件。

（1）健全管理制度，落實(shí)監(jiān)控措施

修訂、完善目前學(xué)院臨床教學(xué)管理規(guī)章制度，研究確定涵蓋臨床教學(xué)過程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并依照監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)相應(yīng)措施。

（2）搭建實(shí)訓(xùn)中心，豐富實(shí)訓(xùn)資源

學(xué)院通過加大教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入，建設(shè)教學(xué)配套的臨床模擬實(shí)訓(xùn)中心，豐富臨床實(shí)訓(xùn)資源，拓展實(shí)踐教學(xué)空間。

（3）增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐意識，提高綜合技能

從優(yōu)化學(xué)生知識結(jié)構(gòu)體系、適應(yīng)社會需求的目的出發(fā)，利用崗前培訓(xùn)、專題講座等形式循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)從課堂到臨床情境的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐意識，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)；同時(shí)強(qiáng)化三基訓(xùn)練，通過開展臨床技能大賽等方式訓(xùn)練學(xué)生，提高臨床綜合技能。繼續(xù)貫徹嚴(yán)格考勤管理、分階段考核評估，以保證學(xué)生臨床實(shí)踐質(zhì)量。

（4）激發(fā)教師帶教意識，提升帶教水平

教學(xué)意識是是影響教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。通過開展帶教規(guī)范培訓(xùn)、帶教資格遴選等措施完善臨床帶教老師管理制度，通過帶教老師教學(xué)比賽、帶教老師優(yōu)秀評選等活動(dòng)強(qiáng)化帶教為人師表的責(zé)任感，另外進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，激發(fā)教師自覺提高教學(xué)技能和綜合素養(yǎng)。同時(shí)定期對帶教工作積極性、責(zé)任感等主觀方面和業(yè)務(wù)水平、科研能力等客觀方面督導(dǎo)評估并反饋意見，逐步提升帶教水平。

圖1 具體實(shí)施方案圖

二、實(shí)施效果

在前期實(shí)踐工作基礎(chǔ)上，近兩年來我院逐步構(gòu)建了一個(gè)全程監(jiān)控、全員參與、多方法多角度的臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，具有系統(tǒng)性、規(guī)范性、科學(xué)性。對目前臨床實(shí)踐教學(xué)監(jiān)控存在的問題有針對性的解決，有效提高了師生教與學(xué)的積極主動(dòng)性，通過一定的綜合性評價(jià)與反饋機(jī)制，使臨床教學(xué)質(zhì)量再登新臺階。

1.實(shí)習(xí)生對臨床帶教老師的評價(jià)平均分有所提高

改革方案實(shí)施以來，統(tǒng)計(jì)分析2014-2016每學(xué)年實(shí)習(xí)生對千余名臨床帶教老師的評價(jià),結(jié)果顯示帶教評價(jià)平均分從94.8逐年上升到95.6，主要表現(xiàn)在帶教老師的帶教主動(dòng)性、規(guī)范性及對學(xué)生臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)等方面分值有所提升。

2.實(shí)習(xí)生的臨床技能水平穩(wěn)步提升

我院畢業(yè)實(shí)習(xí)生參加學(xué)校統(tǒng)一組織的畢業(yè)多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核，其成績與本院歷屆畢業(yè)學(xué)生及同年畢業(yè)其他學(xué)院學(xué)生的成績進(jìn)行縱向、橫向比較：2014年2009級本科畢業(yè)生248人，平均分77.9；2015年2010級本科畢業(yè)生289人，平均分為78.2分，2016年2011級本科畢業(yè)生285人，平均分79分。改革方案實(shí)施前后比較，本科實(shí)習(xí)生的整體臨床技能水平在穩(wěn)步提升。在全校4個(gè)學(xué)院同專業(yè)的橫向比較中排名第一。

三、存在問題及展望

通過改革我院臨床帶教工作雖然確有進(jìn)步，但目前臨床一線醫(yī)生的醫(yī)療任務(wù)仍然十分繁重，同時(shí)要肩負(fù)教學(xué)和科研的壓力，如何激勵(lì)“雙師型”師資長期在臨床教學(xué)工作中一直保持這種良好的教學(xué)積極性和主動(dòng)性是我們繼續(xù)探索實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。在今后的管理工作中，我院會著力在體系建設(shè)、人才培養(yǎng)、質(zhì)量督導(dǎo)等方面繼續(xù)探索切實(shí)可行的管理方案和辦法，將通過繼續(xù)研究新舉措、新方法，完善和充實(shí)質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容和形式，構(gòu)建全面的、全程的、全員的、多種方式的臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，使學(xué)院的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控工作更有活力和實(shí)效。