延續護理在區域分級醫療體系構建中的作用研究

杜光會，吳玉芬，葉志君，何曉娟，何述萍，漆 平，王鈞慷

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

《全國護理事業發展規劃(2016-2020)》提出，未來五年我國要大力開展延續性護理服務。鼓勵醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢，為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性，與基層醫療機構和老年護理服務機構等建立合作聯系，完善雙向轉診機制，提高醫療效率，滿足群眾健康需求。目前，我國的延續護理探索實踐僅局限于全國極少數三甲醫院或三級醫院的部分科室。原因有宏觀層面的國家醫療衛生體制和整體基礎設施水平局限，也有微觀層面的延續護理參與主體的業務水平限制等方面。頂層設計方面，國家近年已陸續出臺了相關規劃和政策，對發展延續護理提出了明確要求和任務，改革試點成效卓著。然而，延續護理不僅需要國家在醫院層面展開試點探索，還需要對延續護理目前在患者中的實際需求情況，以及社區護士參與延續護理的現狀及意愿進行了解和分析，本文通過調查問卷的形式對這兩方面的問題展開研究，現將研究過程及結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2016年12月至2017年12月，共有279例出院時經過管床主管護師評估，具備申請延續護理服務條件的患者納入本研究，其中男136例，女143例，年齡18～70歲，所有患者均填寫知情同意書，并仔細填寫調查問卷表。入選標準如下：住院時間一周以上；神志清醒，能獨立完成調查問題回答；具備出院后延續護理納入標準；愿意配合調查。同時，共有175名社區護士納入該研究，均為女性，年齡18～50歲，所有護士均知情同意，并填寫調查問卷表。入選標準：有護士執業資格證書；從事護理工作6個月以上的合格護士；知情同意，愿意配合調查。

1.2研究方法本研究采用調查問卷法。調查問卷采用衛生部2012年《延續護理服務需求調查問卷》，調查的一般內容包括患者和護士的性別、年齡和文化水平等基本信息，針對患者延續護理需求的內容包括患者和護士愿意接受及可提供的延續護理項目、延續護理場所、延續護理護士來源、延續護理方式等。《社區護士延續護理參與行為調查問卷》由研究者自行設計，經過文獻研讀起草，研究課題組討論，專家咨詢論證等過程反復修改而成。調查的一般內容包括護士的性別、年齡、學歷、職稱、護齡和聘用類型等個人信息，針對延續護理的社區護士參與行為調查內容包括對延續護理的了解情況和參與經歷(5個條目)、參加延續護理的培訓意愿(2個條目)兩個方面。問卷數據處理采用2級和4級評分法。延續護理參與現狀從0分(沒有)到1分(有)、0分(不了解)到3分(非常熟悉)，延續護理參與培訓意愿從0分(不愿意)到3分(非常愿意)，延續護理總體得分Y=(N+1)×M(N、M分別為延續護理參與現狀、參與意愿對應各條目得分之和)，總分最高32分、最低0分。

1.3統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本間比較采用t檢驗。計數資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1參與調查患者的基本情況參加調查的患者中，男143例(51.3%)，女136例(48.7%)；年齡30歲以下21例(7.5%)，30～50歲75例(26.9%)，50～70歲87例(31.2%)，70歲以上96例(34.4%)；文化水平小學及以下63例(22.6%)，中學183例(65.6%)，大專及以上33例(11.8%)。

2.2參與調查的護士的基本情況參加調查的護士中175例(100.0%)均為女性；年齡方面，30歲以下100例(57.1%)，30～40歲36例(20.6%)，40～45歲20例(11.4%)，45歲以上19例(10.9%)；學歷方面，中專28例(16.0%)，大專102例(58.3%)，本科39例(22.3%)，碩士及以上4例(2.3%)，其他2例(1.1%)；職稱方面，護士82例(46.9%)，護師76例(43.4%)，主管護師11例(6.3%)，副主任護師及以上6例(3.4%)；護齡方面，1年以內15例(8.6%)，1～6年76例(43.4%)，6～10年32例(18.3%)，10年以上52例(29.7%)；聘用類型方面，正式30例(17.1%)，合同145例(82.9%)。

2.3醫患雙方對延續護理項目的比較與護士愿意接受護理服務的項目相比，患者在換胃管，換導尿管，氣管插管護理，PICC，接受腹膜透析，壓瘡護理，傷口(造口)護理方面差異無統計學意義(P> 0.05)，但是在換引流管和其他方面差異有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 參加調查的患者和護士更愿意接受護理服務的項目 [n(%)]

2.4醫患雙方對延續護理場所的比較與護士在患者出院后更愿意選擇的護理服務場所相比，患者在繼續留在醫院，回家后由護士定期上門服務，回家后定期到門診處理差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 參加調查的患者和護士出院后更愿意選擇的護理服務場所 [n(%)]

2.5醫患雙方對延續護理方式的比較與護士更愿意進行的延續護理方式相比，患者在到門診接受服務，護士到家服務，電話咨詢，其他方面差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

2.6醫患雙方對延續護理時間的比較與護士更愿意進行的延續護理時間相比，更多的患者希望一年及三年，差異有統計學意義(P< 0.05)。而希望半年及十年的醫患雙方差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表3 參加調查的患者和護士更愿意進行的延續護理方式 [n(%)]

2.7社區護士參與延續護理情況及繼續教育培訓意愿社區護士參與延續護理的繼續教育培訓意愿，在不同年齡段、職稱級別和聘用類型上差異有統計學意義(P< 0.05)。而在學歷、護齡方面差異無統計學意義(P> 0.05)。40～45歲和45歲以上護士總體得分高于其他年齡段，主管護師和副主任護師以上職稱的護士總體得分高于其他職稱，正式護士總體得分高于合同護士，差異均有統計學意義(P< 0.05)見表5。

表4 參加調查的患者和護士更愿意進行的延續護理方式 [n(%)]

表5 不同特征護士參與延續護理現狀與態度得分比較 (分)

3 討論

在醫院探索實踐方面，本文通過文獻梳理總結發現，延續護理在我國大型三級醫院層面、醫院和社區合作層面、三級醫院部分科室層面的實踐試點已取得初步成效，特別是在慢性病、老年病和常見病等單病種或合并癥的延續護理循證研究方面已有諸多研究成果，實踐證明延續護理對于降低患者出院后的就醫費用和時間成本，提高患者健康質量，加快構建完善的區域分級醫療體系具有積極作用，值得在我國全面推廣實施。

本文通過問卷調查研究發現：在患者的延續護理需求上，現階段患者對于延續護理的需求主要集中在攜管出院的護理需求，而其他方面的護理需求較弱，除了護士上門服務，患者更傾向于選擇繼續留在醫院或返院復診接受延續護理，這一方面說明現階段我國的社區醫療衛生水平發展滯后，缺乏患者信任，另一方面說明患者對于延續護理的形式、內容和效果缺乏了解，但總體上仍然有開展延續護理的極大現實需求。在護士參與延續護理的現狀和培訓意愿方面，在不同年齡段、職稱級別和聘用類型上差異有統計學意義，而在學歷、護齡方面差異無統計學意義。40～45歲和45歲以上護士總體得分高于其他年齡段，主管護師和副主任護師以上職稱的護士總體得分高于其他職稱，正式護士總體得分高于合同護士，這說明年輕的護士群體缺乏參與延續護理的激勵機制，在職稱評定和聘用身份上，特別是針對社區護士群體，需要予以明確和適當照顧性引導。

為有效推進延續護理實踐，發揮促進分級診療的作用，建議：通過直接投入財政資金，或引入社會醫療資本的方式，盡快改善社區衛生服務中心的醫療環境和基礎設施條件，亦可鼓勵大型醫療機構通過對口援助或聯合主辦的方式，進一步提高社區衛生服務中心的醫護業務能力水平。加快全科醫生和社區護士的培養，優化社區醫務人員結構，拓寬社區醫務人員職業發展路徑，健全全科醫生和社區護士的職業注冊、崗位聘用、職稱晉升和收入分配鼓勵政策，提高社區醫療衛生軟實力。明確各級醫療機構的功能定位，建立完善的大型醫院和基層醫院之間的雙向轉診制度，制定雙向轉診的標準的流程，規范居民就診的具體路徑和基本規則。