836株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

方平安，熊域皎，鮑永強，陳科帆，袁術生

(四川省樂山市人民醫院 a.感染科；b.腎病內科，四川 樂山 614000)

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)是一種氧化酶陽性、非發酵的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然環境、醫院環境、人體皮膚和開放腔道中，因易定植、易變異、多重耐藥等特性，目前已成為醫院感染的難治的常見條件致病菌[1～4]。細菌耐藥具有地域特點，不同地區、醫院的耐藥性具有差異，為及時了解我院銅綠假單胞菌的臨床分布及其耐藥性，指導臨床合理使用抗菌藥物并及時有效控制感染，現對我院2011～2015年臨床分離的836株PAE的臨床分布及耐藥性性分析如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源2011年1月1日至2015年12月31日樂山市人民醫院住院患者臨床分離的銅綠假單胞菌836株，剔除同一患者相同部位重復分離的菌株。

1.2儀器與試劑美國Beckman Coulter 公司生產的Microscan WalkAway-40 Plus全自動微生物鑒定儀、抗菌藥物紙片及英國OXOID公司生產的培養基MH瓊脂。

1.3菌種鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》第三版[5]對送檢的臨床標本進行接種、分離、培養，通過全自動微生物鑒定儀(Microscan WalkAway-40 Plus)進行細菌鑒定。

1.4藥敏試驗藥敏試驗采用最低抑菌濃度(MIC)法，按美國臨床標準化委員會(CLSI) 2014年版[6]標準判讀藥敏結果，質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，購自衛生部臨床檢驗中心。

1.5統計學方法采用WHONET 5.6軟件、MDR-1.03軟件及SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1銅綠假單胞菌的分離情況5年臨床共分離細菌8062株，其中銅綠假單胞菌836株(836/8062，10.37%)，2011年139株(139/1136，12.24%)，2012年131株(131/1853，7.07%)，2013年178株(178/1627，10.94%)，2014年204株(204/1519，13.43%)，2015年184株(184/1930，9.53%)。

2.2患者年齡分布836例患者年齡分布在0～100歲，平均年齡60.0歲，60歲以上者499例(59.68%)，60～69歲者最多(26.08%)，70～79歲者次之(20.33%)。見表1。

表1 不同年齡組分離的菌株數及構成比

2.3銅綠假單胞菌在各臨床標本中的分布菌株主要來自住院患者的痰液73.56%(615/836)、膿液6.58%(55/836)、尿液5.74%(48/836)、分泌物5.02%(42/836)等，見表2。

表2 銅綠假單胞菌在各臨床標本中的分布

2.4銅綠假單胞菌在各臨床科室中的分布銅綠假單胞菌在本院引起感染的臨床科室較為廣泛，主要分布在神經外科、呼吸內科、重癥監護室、老年病科、心胸外科；外科病房分布49.52%(414/836)，內科病房39.95%(334/836)，見表3。

表3 銅綠假單胞菌在不同臨床科室中的分布

2.5銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性

5年的監測數據顯示，在受試的抗菌藥物中，銅綠假單胞菌耐藥率總體變化不大，對氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物較敏感，其中對阿米卡星的耐藥率最低(5.26%)。銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、氨芐西林、阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、氨芐西林舒巴坦耐藥率高，對三代頭孢菌素類抗菌藥頭孢噻肟及復方新諾明的耐藥率亦較高(>85%)，但總體對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林保持較高敏感性。銅綠假單胞菌對亞胺培南較敏感，5年耐藥率小于10%，但是在2014年其耐藥率最高(20.10%)。見表4。

表4 2011～2015年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

-：未做檢測，R：耐藥率，S：敏感率

2.6多重耐藥及泛耐藥銅綠假單胞菌檢出率我院5年分離出多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PAE)346株(41.39%)，2011～2015年MDR-PAE的檢出率逐年依次為33.09%(46/139)、35.11%(46/131)、48.88%(87/178)、47.06%(96/204)、38.59%(71/184)。共檢出泛耐藥銅綠假單胞菌(XDR-PAE)28株(3.35%)，其檢出率逐年依次為0、1.53%(2/131)、3.37%(6/178)、4.41%(9/204)、5.98%(11/184)。2011與2013年MDR-PAE檢出率差異有統計學意義(χ2=7.984，P=0.005)，2011～2015年MDR-PAE檢出率無上升趨勢(χ2=2.733，P=0.098)但XDR-PAE的檢出率整體呈上升趨勢(χ2=10.719，P=0.001，列聯系數15.001)。

3 討論

銅綠假單胞菌易在潮濕的環境生長，環境適應能力強，是引起醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的主要革蘭陰性桿菌[7，8]。該菌在我院5年總檢出率大于10%，其中2014年分離率最高。我院臨床分離的銅綠假單胞菌主要來自痰液，與文獻報道一致[9]，提示銅綠假單胞菌引起的醫院感染以呼吸道感染為主。銅綠假單胞菌感染以老年患者為主，大于60歲者占59.68%，且臨床科室分布較為廣泛，尤其在神經外科、呼吸內科、重癥監護室、老年病科的檢出率較高，且外科病房的檢出率明顯高于內科病房，主要與患者高齡伴呼吸道等基礎疾病多(支氣管擴張及慢性阻塞性肺疾病等結構性肺病)且嚴重、復雜，因嚴重多發性創傷、多器官功能衰竭、休克等使機體免疫力下降，接受導尿管、動靜脈置管、氣管插管、呼吸機等侵襲性操作多，住院時間長，并且長期臥床及長期使用多種廣譜抗菌藥物等增加感染率[10]。銅綠假單胞菌在膿液、尿液、傷口分泌物也有較高檢出率，提示銅綠假單胞菌易致創傷、手術切口等受損的皮膚黏膜感染，亦可在機體免疫力差的情況下引起泌尿系統感染[11，12]。所以我們在加強呼吸道感染的監控及護理外，還應重視對創口、傷口及各類導管的消毒，加強消毒隔離措施，嚴格把控各種侵入性操作指針，并增強患者免疫力，以防控銅綠假單胞菌的感染、交叉傳播和擴散。

銅綠假單胞菌耐藥性強、耐藥機制復雜，而且具有多種耐藥機制[13]。銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性存在差異。本次監測結果顯示，PAE對抗菌藥物敏感率小于60% 的有氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、替卡西林克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、復方新諾明，不推薦這些藥物臨床用于治療單純銅綠假單胞菌引起的感染。β內酰胺類抗菌藥物及β內酰胺類酶抑制劑的復合制劑中，哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高，且一直較穩定，哌拉西林/他唑巴坦敏感率較哌拉西林高，其它抗菌藥物的敏感率非常低。頭孢菌素類藥物中，頭孢他啶抗菌作用最強，頭孢吡肟次之，對頭孢西丁幾乎全耐藥。碳青霉烯類抗菌藥物是臨床經驗性治療革蘭陰性菌感染的常用藥物，銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率較高，但在2014年敏感率低至70.1%，其耐藥率有上升趨勢，其耐藥機制與OprD突變和缺失、外排泵表達增高、產AmpC酶等有關[14]。銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感率最高，這與多個諸如SENTRY、SERNIR及SMART等的全球新耐藥監測數據一致[7，15，16]，這可能是它對多數氨基糖苷類頓化酶較穩定，且臨床上與其他抗菌藥物比較，較少用有關[17]。本次耐藥監測數據中，哌拉西林他唑巴坦在β內酰胺類抗菌藥物中最為敏感，總體來說，哌拉西林他唑巴坦聯合阿米卡星可以覆蓋多數銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌對受試的其他氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物敏感性也較高。本次監測中MDR-PAE檢出率雖然無上升趨勢，但XDR-PAE的檢出率整體呈上升趨勢，且 MDR-PAE及XDR-PAE給臨床抗感染帶來極大挑戰，XDR-PAE為克隆傳播，所以對于基礎疾病多且重，需要長期使用廣譜抗菌藥物，同時需要多種導管、機械通氣、人工吸痰等侵襲性操作的患者，其感染耐藥菌的機會大大增加。因此加強洗手、接觸隔離、器物表面消毒和限制抗菌藥物的使用等醫院感染控制措施非常重要。

銅綠假單胞菌的致病性強，臨床分布廣泛，是院內感染的重要病原菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率水平仍較高，但近年耐藥率增長趨勢穩定，且具有多重耐藥性。因此我們應加強對銅綠假單胞菌的耐藥監測分析，了解并掌握本地區耐藥特點，嚴格管理抗菌藥物，并強化醫護人員的手衛生和環境消毒工作等醫院感染控制措施，有效預防和控制MDR-PAE及XDR-PAE播散和暴發。