全面質量管理對提高醫院病案歸檔率的作用探討

夏 莉，卿 松

(四川省資陽市人民醫院，四川 資陽 641300)

病案的需求范圍隨著社會的發展、法制的完善以及人們法律意識的增強進一步擴大，而病案若不能及時歸檔將影響病案的查閱、借閱、鑒定、編目、 統計、考核，甚至對醫療質量管理和學科建設造成嚴重影響[1]。提高病案歸檔率不但是醫院等級評審的需要，更是醫院減少醫療風險的需要。全面質量管理是以產品質量為核心，建立起一套科學嚴密高效的質量體系，以提供滿足用戶需要的產品或服務的全部活動。五個影響產品質量的主要因素是人、機、料、法、環。我院通過病案室、質控科、病案管理委員會依據全面質量管理程序對全面質量管理的5要素實行PDCA循環管理，使病案歸檔率得到顯著提高，保證了病案的可獲得性。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2013年9月至2014年3月全面質量管理開始前病案歸檔數據及2014年4月至2017年5月實施全面質量管理后病案回收情況。病案室每月統計病案歸檔情況。

1.2方法

1.2.1計劃(plan，P) ①確定目標：達到三級醫院評審 A級標準要求，即全院病案2 日歸檔率≥95%，7 日歸檔率為100%。②分析現狀：統計全院人均收治病人情況和搶救危重病員人次，出院病案的及時性與出院人數的多少無相關性[2]和危重病員人次也不相關。醫院已有收交病案不及時懲罰的文件，但無上交及時獎勵的文件，未體現獎懲分明。③找出原因：全面質量管理的五個要素對應于病案歸檔的五個重要因素。人，指制造產品的人員，對應于病案回收是臨床醫生、護士、醫技人員和病案回收人員；機，指制造產品所用的設備，對應于病案回收是各科計算機；料，指制造產品所使用的原材料，對應于病案回收是信息系統、掃碼槍；法，指制造產品所使用的方法，對應于病案回收是催收的方法；環，指產品制造過程中所處的環境，對應于病案回收是環節管理給予的環境。

1.2.2執行(do，D)

1.2.2.1針對人 ①溝通：以三級醫院創建為契機，與領導和臨床科室溝通歸檔率的重要性；將2014年1～4月全院各科歸檔率現狀、各科醫生月均收治病人數量、各科危重病員搶救數量，通過內部辦公網發至每一位科主任和護士長郵箱，對比檢視本科住院醫師工作量、病案歸檔現狀，自己尋找原因。②組織全院培訓學習《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》及病案管理相關法律法規知識講座，從醫療安全、法律管理、優質服務等多方面來強調病案及時回收的重要性及其意義。

1.2.2.2針對機 各科檢查科室計算機數量，保證使用，配備備用墨盒，保證夜間醫護人員也能完成病案打印。

1.2.2.3針對料 ①信息科將醫生電子簽名完善，減少醫生工作量。②信息科完善病案信息系統的管理，對到時限未完成病歷項系統自動提醒。③信息科完善病案回收系統，由手工錄入改為掃條碼錄入，提高歸檔效率。④信息科新增病案系統科室歸檔統計報表和病案科歸檔統計報表，臨床科室和病案室能及時掌握歸檔病案情況。

1.2.2.4針對法 ①病案回收人員由隔天收病案調整為每天收病案。②病案室每日上午9點前在院內辦公網公示和催收前一天病案。③完善制度：依據美國心理學家斯金納的強化理論，醫院于2014年5月14日出臺《關于病歷收交時間及程序的通知》，醫院對病案歸檔及時性進行獎懲。獎勵標準為：患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科者每份病歷獎勵10元。但全科住院病歷在2個工作日內回歸病案科<95%的科室，則取消獎勵。懲罰標準為：患者出院后，住院病歷在3個工作日之內未回歸病案科，按每份病歷每超1天扣10元。將歸檔率跟科室績效掛鉤，改變原有制度只有懲罰，無獎勵；只與個人掛鉤，未與科室整體歸檔率掛鉤。④醫技人員檢驗檢查報告的歸檔及時性納入病案質控。

1.2.3檢查(check，C) 針對環①科室管床醫生、質控員、科主任、護士長每日從病案信息系統可以導出當日出院病案，完成科室的一、二級質控；②2014年5～6月用《關于病歷收交時間及程序的通知》模擬考核，給臨床接受考核的緩沖期，6月正式實行考核。③質控科每月加強環節質量控制，對架上病案書寫及時性進行檢查，獎懲兌現。

1.2.4改進(action，A) ①每季度將各科室病案歸檔率情況做到病案質量管理委員會的資料發至各科室查閱和留存。②落實歸檔率與績效掛鉤。每月兌現。③對不達標科室重點關注。幫助其尋找原因。

1.2.5評價標準 根據衛生部2011年版《三級綜合醫院評審標準》要求：保持病案的可獲得性。C 級要求7 日歸檔率≥90%；B 級要求 3 日歸檔率≥ 90%；A 級要求 2 日歸檔率≥95%，7 日歸檔率為100%[3]。我院全面質量管理以A 級要求 2日歸檔率開始制定計劃。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

改進前，10485份病案的歸檔情況為2日歸檔率9.58%，3日歸檔率17.56%，7日歸檔率51.55%，未達到三級醫院等級評審標準C級評審標準要求。運用全面質量管理的管理方法改進后，81351份病案的歸檔情況為 2日歸檔率上升到98.28%，3日歸檔率上升到99.14%，7日歸檔率上升到100%，達到三級醫院等級評審標準A 級評審標準要求。見表1。

表1 全面質量管理前后病案歸檔率比較

3 討論

3.1分析原因，明確目標全面質量管理強調的是對現狀的把握和發現問題的根因。發現問題是解決問題的第一步，是分析問題的條件。依據全面質量管理程序對全面質量管理的5要素實行PDCA循環管理，我院通過對2013 年9月至2014年3月病案歸檔現狀、歸檔率低下原因進行分析總結。在科室層面：①醫師書寫打印不及時。由于醫師工作量大，責任心不強，法律意識淡漠，忽略病歷書寫時限性要求[4]。或者重臨床診療而輕病歷書寫[5]。②科主任審簽不及時。科主任培訓、 開會或者參加一些業務活動，造成病歷簽字不及時而不能歸檔。③護士整理不及時。④病案科到時間收不到病案，就隔天收取，催收也不及時。在醫院層面：①醫院有相關政策、制度，但不合理，只懲不獎，沒有激勵機制。②輔助檢查報告放入病歷不及時，影響歸檔。③計算機系統軟件不能滿足需要。④夜間墨盒無墨，不便于醫生夜間打印。

3.2制定對策，措施具體我院根據存在問題，從全面質量管理的5要素逐一制定對策，幫助臨床解決問題，而不是只管獎懲，是提高執行力的關鍵。

3.3評估效果，及時反饋對照措施執行情況，醫院通過科室自查、院級質控抽查、病案管理人員督查等對執行效果進行評估，對各科室病案歸檔情況進行院內辦公網上公示、病案科工作日天天催收、與科室績效掛鉤、每季度將各科歸檔情況寫入病案管理委員會季度、年度病案管理資料，分發至每一個科室，使科主任和護士長成為病案歸檔監督員，從而保證了歸檔工作的落實。

3.4固化流程，持續改進從病案室到臨床科室，固化歸檔流程，持續推進，持續改進全面質量管理程序與步驟。

總之，我院將全面質量管理應用于病案回收管理后，病案歸檔率均達到三級醫院等級評審標準A 級評審標準要求。通過全面質量管理不斷地發現問題，解決問題，完善了制度，提高了病案歸檔率，保證了病案的可獲得性。