振幅整合腦電圖聯合全身運動質量評估在預測高危新生兒神經發育結局中的應用價值

黃云倩，吳曉萍，周先舉

(1.江蘇省張家港市中醫醫院新生兒科，江蘇 張家港 215600；2.江蘇省常州市第二人民醫院神經科，江蘇 常州 213000)

隨著醫療技術的不斷進步，高危新生兒存活率呈逐年遞增的趨勢，但后期逐漸凸顯的發育障礙問題對患兒的生存質量造成嚴重影響，包括視聽障礙、腦癱、精神發育遲滯等[1]。因此，臨床上應重視對高危新生兒腦損傷的早期發現、正確診斷及早期干預。目前，檢測神經發育的方法有很多，但各種方法的標準不一，篩選出一種有效的方法用于評估高危新生兒的神經發育結局十分重要。振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)和全身運動(generalmovements，GMs)質量評估是近年來興起的神經損傷敏感評估系統，尤其是針對于新生兒和嬰幼兒的神經發育結局評估[2]。aEEG是一種腦電圖分析方法，主要通過振幅波進行分析，與常規EEG的一致性較好，但其在背景波形或得及分類上的優勢更為顯著，不僅能夠床旁化，且能長時間、連續性監測腦功能，更易判讀腦功能[3]。GMs是一種簡便、無創的操作，其質量在神經系統受損時發生改變，伴有各種異常特征出現[4]，經證實GMs質量評估技術對腦癱具有很好的早期預測價值。但有學者認為，GMs質量評估對輕度神經功能障礙的預測能力有限，需與其他方法聯合用于高危新生兒神經發育結局的預測[5]。本研究旨在探討aEEG聯合GMs質量評估對高危新生兒神經發育結局的預測價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2015年1月至2017年1月收治的100例高危新生兒，納入標準：①均為高危新生兒，包括早產、顱內出血、窒息、缺血缺氧性腦病或化膿性腦膜炎等高危因素；②均存在神經系統并發癥，如癲癇、中樞神經系統感染、神經系統出血等；③患兒家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①母親末次月經不清楚的新生兒；②染色體異常新生兒；③遺傳代謝性疾病的新生兒；④畸形兒；⑤不能按計劃完成aEEG和GMs的新生兒；⑥不能隨訪至1歲的新生兒。其中男60例，女40例，胎齡<37周(早產兒)57例，37～<40周(足月兒)35例，≥40周(過期產兒)8例；57例早產，23例窒息，21例室管膜下出血，10例低血糖，9例缺血缺氧性腦病，7例腦損傷，6例化膿性腦膜炎，5例顱內出血，3例膽紅素腦病，3例新生兒癲癇。本研究經醫院倫理委員會批準后進行。

1.2方法出生后1個月內，所有新生兒均接受aEEG檢查和GMs質量評估，各2次，兩次檢查的間隔時間至少1周，當兩次結果不一致時，將第二次結果作為最終結果。年齡達1歲時，以小兒腦癱診斷標準為依據判斷患兒是否存在腦癱，腦癱診斷標準[6]：①引起腦癱的腦損傷為非進行性；②導致運動障礙的病變部位位于腦部；③嬰兒期出現癥狀；④伴有并發癥，包括癲癇、智力障礙、交流障礙、感知覺障礙、行為異常等；⑤排除正常小兒暫時性運動發育遲緩及進行性疾病所致的中樞性運動障礙。同時采用Gesell發育量表評估患兒的神經發育情況，評估結果分為兩類，即正常和精神運動發育遲緩。

1.2.1aEEG檢查及結果判斷[7]采用美國NicoletOne Monitor 腦功能監護儀進行腦電圖監測、記錄，包括4導聯和8導聯兩種，4導聯加1個地線和1個參考電極，8導聯加1個地線和2個參考電極，4導聯的信號采集點選擇額部(F3-F4)、頂部(P3-P4)導聯，8導聯的信號采集點選擇前額(FP1-FP2)、枕葉(O1-O2)、中央區(C3-C4)、顳葉(T3-T4)導聯，選擇國際10-20標準電極安放系統，放置記錄電極和參考電極進行監測、記錄，每次監測時間為24～72 h。aEEG背景活動分類包括連續性正常活動、輕度異常、重度異常3類，重度異常又包括連續性低電壓、爆發抑制、癲癇樣驚厥活動。

1.2.2GMs質量評估及標準[8]采用錄像評估法進行GMs記錄和評估。嬰兒處于仰臥位，在其清醒、活動狀態下，利用數碼攝像機進行錄像，時間為10～20 min，在室溫下進行，嬰兒少著裝，將腕關節和踝關節暴露出來，除去尿布或使用尿布，以減少或避免對運動的限制；嬰兒煩躁、哭鬧、使用安慰奶嘴或持續打嗝時盡量不要錄像，攝像時多對嬰兒的臉部進行記錄，以判斷是否由哭鬧導致的僵直運動。播放GMs錄像，由3名獲得GMs資質證書的醫師對GMs進行評估。GMs質量評估包括兩個階段，即扭動運動階段和不安運動階段，扭動階段包括GMs正常和GMs異常，GMs異常又分為單調性GMs(poor repertoire GMs，PR)和痙攣-同步性GMs(cramped-synchronised GMs，CS)這2個主要亞型；不安階段包括GMs正常(存在不安運動)和GMs異常(缺乏不安運動或異常不安運動)，分別記錄為F+和F-。

1.2.3Gesell發育量表評估[9]計算5個功能區的發育智商(DG)，包括語言、精細運動、大運動、個人-社交行為、適應行為。

1.3觀察指標神經發育結局包括3類，即正常、精神運動發育遲緩、腦癱，其中后兩者為異常。診斷的“金標準”為腦癱診斷結果及Gesell發育量表評估結果，計算aEEG檢查、GMs質量評估及aEEG聯合GMs質量評估三種方法對高危新生兒神經發育結局預測的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，并進行比較。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0存儲并處理原始數據，使用百分率表示計數資料，并行卡方檢驗分析組間數據差異。P<0.05為差異存統計學意義。

2 結果

2.1“金標準”診斷結果1歲時，有5例(5.00%)患兒為腦癱，27例(27.00%)患兒為精神運動發育遲緩，68例(68.00%)患兒的神經發育正常。

2.2aEEG檢查結果aEEG背景活動程度分類：60例為連續性正常活動，17例為輕度異常，23例為重度異常；23例重度異常中包括14例驚厥發作，5例驚厥持續狀態，2例連續性低電壓，2例爆發抑制。

2.3GMs質量評估結果100例高危新生兒中有38例扭轉運動階段GMs評估異常，其中PR 31例，CS 3例；有5例不安運動階段GMs評估異常，其中4例異常患兒是腦癱患兒。見表1。

表1 GMs質量評估和aEEG檢查結果

2.4aEEG檢查和GMs質量評估單獨及聯合預測高危新生兒神經發育結局的臨床價值比較與aEEG和GMs質量評估比較，aEEG聯合GMs的敏感度、特異度、陽性預測值均提高，差異有統計學意義(P<0.05)；而陰性預測值比較差異無統計學意義(P>0.05)。aEEG和GMs質量評估的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 aEEG檢查和GMs質量評估單獨及聯合預測高危新生兒神經發育結局的臨床價值比較 [n(%)]

3 討論

在新生兒期，多種高危因素可引起腦損傷，致使新生兒在生長發育中可能出現多種神經系統后遺癥，包括腦性癱瘓、智力低下、運動發育遲緩、癲癇等。部分新生兒腦損傷早期臨床表現不典型，早期診斷較困難，常因此出現漏診，待明確診斷時，治療和干預的最佳時期已錯過。因此，早期判斷高危新生兒腦損傷并準確預測其神經發育結局十分重要。

GMs是嬰幼兒的一種自發性運動，在胎兒早期出現并持續較長時間，直至出生后5～6個月[9]。GMs的質量可用于神經系統完整性的反映，其質量在神經系統受損時表現出多種特性，可將其作為嬰幼兒神經系統功能評估的有效方法，用于判斷嬰幼兒是否存在腦損傷[10]。與傳統神經學檢查方法比較，GMs質量具有簡便易行、非侵入性、非干擾性等優點，目前，國內外已廣泛使用GMs早期判斷腦癱。在生長發育過程中，正常GMs分為三個階段，包括足月前、扭動運動和不安運動階段。扭動階段有兩種異常形式，即PR及CS；不安運動階段的異常形式為不安運動缺乏或異常，當出現這些異常時，需引起高度重視[11]。國內學者楊紅[12]等研究發現，GMs評估能準確有效的預測高危新生兒的神經發育節結局，尤其是腦癱。本研究中38例患兒表現為扭轉運動階段GMs異常，其中PR 34例，CS 4例；5例患兒表現為不安運動階段異常，GMs質量評估預測的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為78.13%、80.88%、65.79%、88.71%。馮軍壇[13]等的研究報道GMs質量評估預測高危新生兒不良神經發育結局的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為83.87%、84.81%、68.42%、93.06%，與本研究結果較為一致，這表明GMs質量評估對中樞神經系統損傷有一定的預測價值。

aEEG是近年來臨床上新引進的一種新生兒腦功能監護設備，可實現床旁實時連續監測，能反映腦電背景活動的變化和癲癇樣活動，對新生兒腦發育情況十分敏感，可早期診斷腦損傷，已成為臨床上新生兒監護病房的常規監測項目之一[14]。aEEG異常提示神經發育結局預后不良，可評估新生兒腦功能[15]。本研究結果顯示，aEEG檢查預測高危新生兒不良神經發育結局的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為71.88%、75.00%、57.50%、85.00%，與GMs質量評估預測高危新生兒不良神經發育結局的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值比較無統計學意義(P>0.05)，表明aEEG檢查對高危新生兒不良神經發育結局也有一定的預測價值，其價值與GMs質量評估差不多。本研究還發現，aEEG檢查聯合GMs質量評估時對高危新生兒不良神經發育結局預測的敏感度、特異度、陽性預測值高于兩種方法的單獨預測(P< 0.05)，提示這兩種方法在神經發育結局的預測上能夠互補，對不良神經發育結局的預測價值高。當高危新生兒上述兩項檢查同時出現異常時，可高度懷疑患兒神經發育結局不良，需盡早采取治療措施，早期干預以減輕患兒腦神經的繼續損害，并改善后遺癥。本研究的不足之處在于對患兒的隨訪時間較短，僅糾正到1歲，需對患兒進行更長時間的隨訪，以便更清楚了解GMs質量評估和aEEG檢查與神經運動發育結局的關系，更明確認識兩者聯合的預測價值。