超聲引導臂叢神經阻滯在肩周關節松解術中的應用效果

秦子光

(河南神火集團職工總醫院疼痛科，河南 永城 476600)

肩周炎是因關節退行性病變、軟組織損傷或勞累等導致的局部無菌性炎癥，主要特征為肩關節粘連、疼痛及活動受限[1]。肩關節是人體活動度最大的關節，發生粘連后會減少關節活動范圍，影響患者工作和生活，臨床上多采取手法松解治療以修復關節活動功能[2]。全身麻醉下進行關節松解治療可能導致肌松不夠，患者肱骨骨折風險較大，并且患者術后疼痛感明顯。臂叢神經阻滯用于肩周炎治療具有較好效果，但傳統臂叢神經阻滯采用盲探法定位，需反復多次穿刺，不僅會給患者造成較大痛苦，還容易發生神經阻滯不全等[3]。神經刺激器是在微電流刺激下，導致患者相應肌肉收縮，從而輔助定位神經。超聲引導可在直視下觀察麻醉部位血管、神經的關系，有助于準確定位[4，5]。近年來，神經刺激器和超聲引導被逐漸應用于神經阻滯過程中，本研究對比了超聲引導和神經刺激器定位下臂叢神經阻滯在肩周關節松解術中的應用效果，分析兩組神經阻滯情況及神經阻滯后肩周關節活動時VAS評分情況，為臂叢神經阻滯的應用提供依據。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月至2016年5月本院收治的94例行雙側肩周關節松解術患者，納入標準：①頸肩外觀正常，無頸部手術史；②根據美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；③自愿參加研究，且依從性良好。排除標準：排除心肝肺等系統疾病患者；排除凝血功能異常及合并精神類疾病患者；排除局麻藥物過敏患者；排除穿刺部位感染及有臂叢神經阻滯禁忌患者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各47例。其中觀察組男15例，女32例；年齡46～67歲[(56.72±6.84)歲]；體重指數21～27 kg/m2[(23.57±2.34)kg/m2]。對照組男17例，女30例；年齡45～68歲[(56.37±6.92)歲]；體重指數21～26 kg/m2[(23.49±2.31)kg/m2]。兩組性別構成、年齡以及體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2麻醉方法兩組患者均禁食水6～8 h，開放靜脈通道，常規監測血壓、心律、血氧等指標，靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg，患者仰臥位，肩部下拉，手腕外翻，掌心朝上，雙臂放于身體兩側。觀察組行超聲引導下臂叢神經阻滯，設定線陣頻率為6～13 MHz，以鎖骨中心向上約1.5 cm處為掃描點，將超聲探頭平行貼緊鎖骨中點，垂直輕觸皮膚掃描，獲取鎖骨動脈及臂叢神經橫斷面聲像圖；以超聲探頭外2 cm左右處為穿刺點，用20 G穿刺針進行穿刺，進針方向與超聲掃描在同一平面內；依照超聲平面顯像技術，將穿刺針深入鎖骨下血管周圍鞘，采用三點法注射0.4%羅哌卡因和0.8%利多卡因混合液12 ml；對側以相同方法注射局麻藥物。對照組行神經刺激器定位臂叢神經阻滯，設定初始電流為1.0 mA，進針并誘導目標神經肌肉收縮后，電流減小至0.3～0.5 mA，若此時仍后肌肉顫動可認為定位準確，注入局麻藥物。

1.3觀察指標①麻醉時間及并發癥：記錄兩組麻醉操作完成時間、阻滯起效時間以及神經阻滯維持時間；統計兩組操作過程中呼吸困難、穿刺部位血腫以及誤入血管等并發癥情況。②阻滯效果評定：注入麻醉藥物30 min后評定神經阻滯效果，針刺正中神經、前臂內側皮神經以及肌皮神經等測定患者痛覺，若痛覺消失為阻滯完全，若痛覺僅存在于神經支配區皮膚視為阻滯不全。③麻醉效果評定：松解過程中患者無疼痛感為優；松解過程中輕微疼痛為良；松解過程中疼痛劇烈，改為全麻后完成治療為差。④VAS評分測定：分別于神經阻滯前及注藥30 min后記錄患者前臂前屈、外展、后伸、后伸內旋以及環轉搖肩時VAS評分。

1.4統計學方法選用SPSS 19.0軟件統計分析。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組操作完成時間及神經阻滯時間比較觀察組麻醉操作完成時間、阻滯起效時間均明顯小于對照組，神經阻滯維持時間則明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉完成時間及神經阻滯時間比較

2.2兩組麻醉效果及神經阻滯效果比較觀察組患者麻醉優良率及神經阻滯完全率均高于對照組，差異有統計學意義P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉效果及神經阻滯效果比較

2.3兩組神經阻滯前后肩周關節活動VAS評分比較神經阻滯前，兩組肩周關節前屈、外展、后伸等活動VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；神經阻滯后，兩組肩周關節活動VAS評分均顯著降低，其中觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組神經阻滯前后肩周關節活動VAS評分比較 (分)

2.4兩組并發癥情況比較觀察組患者麻醉過程中并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.037，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

肩周炎是因肩關節軟組織病變而引起的疼痛和活動障礙，疼痛刺激會引起機體局部血液循環障礙，從而出現疼痛的惡性循環[6]。針對該病的治療方法較多，可分為疼痛緩解治療和肩關節活動度修復兩個方面，以最大限度緩解疼痛和修復肩關節活動度為目的[7]。臂叢神經阻滯能夠使肩關節周圍肌肉和韌帶松弛，降低關節松解術過程中患者的疼痛程度，具有較好的應用效果[8]。傳統臂叢神經阻滯依據解剖標志進行定位，將局麻藥注入臂叢神經周圍，從而產生神經阻滯的作用。由于麻醉醫師經驗、操作熟練程度的差異性以及患者個體差異、解剖變異等原因，傳統臂叢神經阻滯具有較大盲目性[9]；另外，膈神經距離臂叢神經較近，行肌間臂叢神經阻滯時容易導致膈神經阻滯，引起患者呼吸抑制[10～12]。

超聲顯像可清晰分辨臂叢神經及其周圍組織血管分布情況，引導穿刺針準確置于靶神經周圍，動態監測局麻藥擴散情況，使神經阻滯麻醉更為直觀、安全、可靠[13，14]。本研究結果顯示，觀察組患者麻醉操作完成時間、阻滯起效時間均小于對照組，而神經阻滯維持時間則顯著長于對照組；另外，觀察組麻醉優良率和神經阻滯完全率也高于對照組；說明與神經刺激器定位臂叢神經阻滯相比，超聲引導下臂叢神經阻滯操作更為簡捷，能夠有效縮短麻醉時間，延長神經阻滯時間，提高麻醉和神經阻滯成功率，進一步證實超聲掃描能夠準確定位臂叢神經位置，避免穿刺過程中損傷周圍神經阻滯，從而提高了臂叢神經阻滯的成功率，獲得更好麻醉效果。

肩周關節松解術是治療肩關節功能嚴重障礙的重要方法，充分麻醉有助于提高肩關節功能的恢復效果，減少患者疼痛程度[15]。本研究中，兩組患者神經阻滯后肩關節前屈、外展、后伸、后伸內旋以及環轉搖肩等活動時VAS評分均顯著降低，且觀察組肩周關節活動時VAS評分均低于對照組，而觀察組治療過程中并發癥發生率也顯著低于對照組；說明超聲引導下臂叢神經阻滯用于肩周關節松解術能夠提高麻醉鎮痛效果，減少并發癥的發生。分析超聲引導能夠準確定位和動態監控局麻藥擴散情況，控制用藥劑量和濃度，保證臂叢神經阻滯效果，降低患者疼痛程度；另外，超聲引導下定位能夠避開穿刺部位血管等，減少對周圍血管和神經的損傷，降低并發癥發生率。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯操作簡單，能夠有效延長神經阻滯時間，提高麻醉效果，并有助于減輕肩周關節松解術患者疼痛程度和降低并發癥的發生。