關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松注射液、羅哌卡因混合液對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的影響

羅 濤，趙虹瑾，高樹論

(成都市八一骨科醫(yī)院，四川 成都 610000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)典型病理特征為軟骨退變，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，影響患者生活質(zhì)量的同時增加其心理負(fù)擔(dān)[1]。OA發(fā)病機制尚不清楚，其治療多采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉單獨或聯(lián)合方式，但臨床發(fā)現(xiàn)對嚴(yán)重OA患者來說玻璃酸鈉單藥注射效果不是很理想，需聯(lián)合其他藥物干預(yù)。復(fù)方倍他米松注射液抗炎作用較強，羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較好。本研究采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松注射液、羅哌卡因混合液聯(lián)合注射治療OA，探討其療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年1月至2016年12月就診的OA患者77例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，X射線片檢查為I～III級，均單側(cè)發(fā)病；②符合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)指征：保守治療效果不理想或多次復(fù)發(fā)，病程至少1年；③患者知情并同意參與本次研究；④相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙；②本研究相關(guān)藥物過敏者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并骨折、嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。按隨機數(shù)字法將其分為觀察組(n=39)與對照組(n=38)。觀察組男17例，女22例；年齡30～70歲[(45.68±2.86)歲]；病程1.5～9.6年[(5.32±2.14)年]；其中左膝15例，右膝24例；分級：I級11例，II級18例，III級10例。對照組男15例，女23例；年齡32～68歲[(46.02±3.04)歲]；病程1.2～9.8年[(5.35±2.10)年]；其中左膝13例，右膝25例；分級：I級10例，II級19例，III級9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2治療方法所有患者均給予關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉，從髕前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡、操作器械，按照一定的順序檢查及切除，均由同一醫(yī)師操作完成。對照組術(shù)后行玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10960136)25 mg/次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周，注射5周。觀察組給予藥物聯(lián)合注射干預(yù)：復(fù)方倍他米松注射液(Schering-Plough Labo N.V生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080062)1 ml與羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20020249)5 ml混合后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，隨后玻璃酸鈉25 mg/次注射，1次/周；連續(xù)注射5周。注射前先處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液(若無可直接注射)。所有患者術(shù)后24 h開始功能鍛煉，根據(jù)患者情況確定鍛煉內(nèi)容及強度。

1.3觀察指標(biāo)治療前、治療5周后通過視覺模擬評分(VAS)評價患者疼痛情況，0分表示無痛，10分表示劇痛；治療前后通過Lysholm評分評價患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、跛行等內(nèi)容，滿分100分，分?jǐn)?shù)越低提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差；治療前后清晨空腹抽取患者外周靜脈血3 ml，分別通過酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)、酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；治療前后通過SF-36量表評價患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、整體健康、活力等共8大維度，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。另外觀察記錄兩組不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1VAS、Lysholm評分比較兩組治療后VAS評分較治療前明顯下降，Lysholm評分明顯上升(P< 0.05)；觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組、Lysholm評分明顯高于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、Lysholm評分比較 (分)

2.2炎癥因子比較兩組治療后血清IL-1β、TNF-α、CRP水平較治療前均明顯下降(P< 0.05)，觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、CRP水平比較

2.3SF-36量表評分比較兩組治療后SF-36量表各維度評分較治療前均明顯上升(P< 0.05)；觀察組治療后總體健康、生理功能、活力評分均明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較 (分)

2.4不良反應(yīng)情況兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組出現(xiàn)注射部位紅腫等局部反應(yīng)2例，對照組局部反應(yīng)1例，3～5 d后自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

目前臨床常采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療OA，療效較好[3]，且關(guān)節(jié)鏡清理的同時輔以藥物注射能顯著提高療效[4～6]。有文獻[7]發(fā)現(xiàn)OA發(fā)病與機體滑膜合成玻璃酸功能異常密切相關(guān)，滑膜合成減少致使膝關(guān)節(jié)機械抵抗能力減弱，易損傷軟骨組織，最終導(dǎo)致OA發(fā)生。對此認(rèn)為給予外緣性玻璃酸鈉干預(yù)十分必要，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉以抑制機體炎癥反應(yīng)，減輕疼痛及腫脹癥狀，同時能有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，避免或減少軟骨組織進一步損傷，以控制病情[8]。

玻璃酸鈉主要含有葡萄糖醛酸、乙酰胺基葡糖等成分，于關(guān)節(jié)內(nèi)有所分布，主要由滑膜B細(xì)胞分泌，具有抑制炎癥反應(yīng)、改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境、緩解疼痛(與保護關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛覺感覺其保護，抑制滑膜疼痛介質(zhì)有關(guān))、潤滑滑液等多種作用。同時玻璃酸鈉生物相容性強，無毒，安全可靠。本研究結(jié)果顯示對照組給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉單藥注射后患者疼痛較治療前明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，有利于患者日常生活活動能力提高，進而改善其生活質(zhì)量。同時結(jié)果顯示無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高。玻璃酸鈉雖然起效快，但維持時間短，部分患者治療效果不令人滿意。對此近年來多建議聯(lián)合其他藥物治療。李陽等[9]研究表明相比玻璃酸鈉單藥注射，聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液可發(fā)揮協(xié)同作用，能更好的緩解疼痛，促進患者膝關(guān)節(jié)功能改善。復(fù)方倍他米松內(nèi)含倍他米松磷酸酯二鈉、二丙酸倍他米松等成分，不僅可抗炎，而且可抗風(fēng)濕及過敏。其中倍他米松磷酸酯二鈉具有高溶解性特點，注射后吸收快，而二丙酸倍他米松微溶，能長時間保留于體內(nèi)，吸收緩解，進而效果維持時間長。羅哌卡因作為臨床一種常用麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果與布比卡因類似，短時間內(nèi)可阻滯患者運動神經(jīng)。李劼若等[10]研究表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松注射液與羅哌卡因混合液治療OA相比玻璃酸鈉單藥注射有明顯優(yōu)勢，能明顯緩解患者疼痛，促膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，本研究結(jié)果與之相符。這可能與三種藥物聯(lián)合協(xié)同發(fā)揮抑制炎癥作用，且羅哌卡因短效鎮(zhèn)痛效果明顯，有利于早期功能鍛煉(消除因疼痛害怕鍛煉)等有關(guān)。

OA發(fā)生、發(fā)展與膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)，IL-1β對基質(zhì)蛋白多糖合成有一定的抑制作用，且能促使基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)活性減弱，進而促關(guān)節(jié)軟骨病變，同時該炎性因子能誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞釋放前列腺素E2等，增加滑膜萎縮風(fēng)險。另外TNF-α、CRP在炎癥相關(guān)疾病診斷、療效評估中有重要作用。本研究結(jié)果顯示相比玻璃酸鈉單藥注射，三種藥物聯(lián)合注射后對OA患者炎性因子抑制作用更明顯，與向登等[11]研究結(jié)果相符，有利于OA癥狀緩解，最終以改善患者生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足：未對各組遠(yuǎn)期療效比較分析，需通過觀察隨訪進一步分析。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松注射液、羅哌卡因混合液相比玻璃酸鈉單藥干預(yù)在緩解緩解OA患者疼痛，抑制炎性介質(zhì)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量上有明顯優(yōu)勢，安全可行。