不同麻醉鎮痛方式對肝包蟲手術患者術后轉歸的影響

蘇文杰，曾 思，楊孟昌，李祥奎

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

包蟲病是一種由于棘球屬絳蟲幼蟲棘球蚴寄生引起的一種人畜共患病，主要分布于牧區，患病率約為1.08%，屬于地方性寄生蟲病。在人體，主要以囊包樣寄生于肝臟，手術摘除是主要的治療方法。為了加速患者康復，麻醉管理中多采用多模式鎮痛的方法來控制術后急性疼痛，減少應激。超聲引導直視下腹橫肌平面(TAP)阻滯為目前腹部手術多模式鎮痛的重要方法之一，但對于肝包蟲患者，存在一定風險[1]。如超聲定位不清晰，導致注藥位置不正確、穿刺過深損傷肝臟、不慎穿破肝包蟲包囊，造成囊液外流污染腹腔等，可導致嚴重的過敏甚至休克。本研究探討超聲引導TAP阻滯中，加入了傳統切口局麻和開腹后直視下向TAP注藥的方法，以評價不同鎮痛方式對肝包蟲患者術后轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年12月至2017年12月本院診斷為原發肝包蟲病，并行手術治療肝包蟲病患者90例。入選標準：ASA1～2級，年齡<70歲，BMI<28 kg/m2，原發肝包蟲病。排除標準：局麻藥物過敏史，語言交流障礙，肝功能Child-Pugh分級C級，凝血功能異常。退出標準：術中出現過敏反應，術中出血多(出血量>循環血容量20%)，術后48 h內二次手術。以隨機數字表法分為直視下腹橫肌平面阻滯組(OT組)，超聲引導下腹橫肌平面阻滯組(UT組)和切口局麻組(LA組)各30例。一般資料見表1。本研究經院倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

1.2方法手術均由同一組外科醫生完成，手術切口均選擇右側肋緣下切口。所有患者術前禁食8 h，術前2 h飲用麥芽糊精果糖飲料200 ml。所有患者全麻下手術，麻醉誘導咪達唑侖2 mg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼20～30 μg，待肌松藥起效后行氣管插管。術中瑞芬太尼和丙泊酚TCI維持，并視術中情況追加順式阿曲庫銨。OT組開腹后直視下于右側腹橫肌平面注入0.25%羅哌卡因1.5 mg/kg(阿斯利康，批號：NATX)；UT組在麻醉誘導后在超聲引導下行右側肋緣下TAP，注藥0.25%羅哌卡因(1.5 mg/kg)；LA組給予0.25%羅哌卡因(1.5 mg/kg)，切口皮下局麻。所有患者縫腹膜時給予舒芬太尼5 μg，術中使用暖風毯保溫和加溫輸液，避免大量輸液。術畢清醒拔管經PACU回病房。術后2 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)有不知分組的研究者進行VAS評分。患者術后VAS評分>5時，給予哌替啶50 mg肌注(間隔時間>4 h)。常規使用5-HT受體阻滯劑預防惡心嘔吐。術后在疼痛能耐受的情況下盡早下床活動。當日術后6 h開始口服麥芽糊精果糖飲料每次50 ml，間隔時間>30 min，總量≤200 ml。術后第二天口服400 ml并減少輸液量。術后第三天轉為完全腸內營養。

1.3觀察指標記錄患者手術時間、液體入量、出血量、手術類型，記錄術后2 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的VAS評分和術后48 h內哌替啶的給藥次數；記錄患者術后首次下床活動時間、排氣時間和住院時間，以及術后惡心嘔吐的發生率。

1.4統計學方法采用SPSS 19統計軟件進行數據處理。患者性別、民族等計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者手術情況比較共有5例患者因術中大出血(3例)、術后48 h內二次手術(2例)退出研究。三組手術時間、術中液體入量、出血量差異無統計學意義(P>0.05)，患者手術類型包括內囊摘除+外囊切除術、肝切除術(肝葉或肝段)以及同時兩種手術都有的患者，三組患者手術類型之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者手術情況比較

2.2三組術后VAS評分比較T3、T4時間三組患者VAS評分，差異無統計學意義；T0～T2時，OT組和UT組的VAS評分顯著低于LA組(P<0.05)，LA組患者T4時的VAS評分較T0時明顯降低。各時間點OT組與UT組VAS評分無明顯差異。術后哌替啶使用LA組顯著高于其余兩組，見表3。

表3 不同時間點的VAS評分 (分)

2.3后情況OT組和UT組患者的首次下床活動時間和肛門排氣時間顯著低于LA組(P<0.05)；三組患者住院時間及術后惡心嘔吐人數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組術后情況比較

3 討論

局麻和TAP都具有對患者全身情況影響小，鎮痛效果明顯的特點，單次的切口局麻是多模式鎮痛方式之一，通過對切口皮膚皮下組織注藥，可顯著減少術后24 h的切口疼痛[2]而隨著超聲技術在麻醉中的推廣，TAP阻滯發展迅速，TAP阻滯將局麻藥物注入腹內斜肌和腹橫肌之間的間隙，藥物在間隙內擴散達到阻滯肋間神經分布區域，對腹部手術鎮痛中有良好的效果[3]。本研究結果顯示，單側TAP在術后鎮痛的效果上明顯優于切口局麻。在RR Brady[4]在直視下單側TAP對于右半結腸癌根治的鎮痛研究中，也有著相似的結論。由于羅哌卡因藥理性質，術后12 h后鎮痛效果開始減弱，之后三種方式鎮痛效果無明顯差異。

因為TAP和切口局麻鎮痛效果的差異，OT組和UT組患者更早下床活動。早期下床活動有利于腸道活動的恢復。研究顯示LA組患者哌替啶用量顯著多于其他兩組，這與Park[5]結論相似。阿片類藥物會減少腸蠕動，增加腸道無效活動[6]。所以出現LA組患者肛門排氣時間顯著延長的結果。

Pedrazzani[7]研究中，TAP阻滯術后惡心人數比局麻組顯著減少，嘔吐人數間無明顯差異。與本研究結果不同，可能因為在本研究方案設計上，縮短了禁飲時間，術前2 h飲用含碳水化合物清液體，有利于維持正常的消化功能，減輕胰島素抵抗，維持正常血糖水平，減少術后惡心嘔吐的發生[8]。也有可能和飲水緩解患者的饑餓感和焦慮有關，可以做進一步的研究。而在術后早期進食恢復進食有利于消化道功能的恢復[9]。促進早期肛門排氣，有利于靜脈營養向腸內營養過度。

查閱既往資料并無超聲引導TAP阻滯與直視下TAP阻滯比較的研究，本研究顯示兩種方式有相近的鎮痛效果，能為將來ERAS下的多模式鎮痛提供多一種選擇。超聲引導下TAP阻滯注藥精確，但也有發生如出血，腫瘤轉移可能，腹膜炎等并發癥的可能[10]。而皮下脂肪過多的患者也會影響超聲的成像效果，同時消瘦的的患者薄弱的肌肉層也會影響超聲的判斷和注藥的準確性。直視下TAP阻滯腹內臟器損傷少，但可能出現注藥間隙不正確。且雙側的超聲引導下TAP阻滯在跨正中線切口可能更有優勢，還可以做置管后的持續鎮痛。

本研究不足之處在于沒有采用復合鎮痛的方式，如復合患者術后自控鎮痛(PCA)，PCA方式下可能有更好的鎮痛效果和更少的副作用；或復合腹直肌鞘阻滯(RSB)，或TAP符合切口局麻等方法，有研究顯示TAP符合RSB鎮痛對下腹部手術有著良好的效果[11]，這種方法可能適用于上腹部手術，可以進入后期研究計劃。

肝包蟲手術后12 h內，超聲引導下和直視下的單側TAP阻滯比切口局麻有更好的鎮痛效果，減少了術后鎮痛藥用量，有利于患者術后早期下床活動和排氣。兩種TAP阻滯效果無明顯差異。