后路病灶清除植骨融合加后路內固定術治療胸腰椎結核的療效評價

曾希銀，王 璨，張 偉，王永強

(四川省遂寧市第一人民醫院骨科，四川 遂寧 629000)

胸腰椎結核是常見肺外結核，病程發展到一定程度時會造成畸形及神經功能障礙癥狀，嚴重者甚至癱瘓[1]。對于癥狀嚴重的結核，在抗結核治療過程中常需通過手術治療促進結核的愈合，避免并發癥的發生。手術治療方法以前路病灶清除及植骨融合聯合后路內固定為治療的經典術式，但部分學者認為前后路聯合治療需在手術中變換位置，延長手術時間并加重手術創傷，若病灶累及腹膜及胸膜可增加結核擴散感染的風險[2]。隨著脊柱內后路椎弓根螺釘系統的出現，部分研究者開始探究后路病灶切除聯合內固定治療胸腰椎結核的療效，并取得較好的的臨床療效[3，4]。本研究探討了后路病灶清除、植骨融合內固定術治療的臨床療效，并與前后路聯合手術相比較，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年2月至2018年2月我院收治的86例胸腰椎結核患者。納入標準：年齡≤80歲；經影像學檢查診斷為胸腰椎結核；表現為一定的神經功能障礙；脊柱的穩定性破壞或嚴重進行性畸形。排除標準：伴有頸部結核的患者；合并胸、腰椎管狹窄及其他影響患者神經功能障礙的疾病者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常等不能耐受手術的患者；有吸毒、酗酒及精神疾患史者。按手術方式的不同分組，其中后路手術組38例，男20例，女18例；年齡21～75歲[(40.23±10.65)歲]；伴有神經功能障礙者12例，伴有脊柱畸形10例；術前脊髓神經功能ASIA分級：B級6例，C級10例，D級21例，E級1例；前路手術組48例，男25例，女23例；年齡20～74歲[(41.56±9.77)歲]；合并神經功能障礙者15例，合并脊柱畸形11例；術前脊髓神經功能ASIA分級：B級8例，C級10例，D級30例。兩組性別、年齡、脊髓神經功能分級、脊柱畸形及神經功能障礙的發病率等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2方法所有患者術前行常規抗結核治療及檢查，具備手術指征后擇期手術。

后路病灶清除及后路內固定手術方法：患者全麻俯臥，術前“C”型臂X射線機透視并定位。以病變椎體為中心沿棘突作正中切口，分離兩側肌肉，切除病灶區域的兩側椎間小結節，酌情切除椎弓根，顯露病灶區，清除結核病灶，生理鹽水沖洗后切除病灶上下椎體軟骨終板或修正骨面；置入椎弓根螺釘，安裝連接棒并撐開椎間隙，測量病灶區上下椎體間的距離，骨壁打孔；將手術中獲得的正常骨質修剪成骨顆粒，加入鏈霉素、利福霉素及異煙肼等混合，填滿鈦網及異體管狀骨，經側方置入椎體，椎體間加壓固定；在鈦網或異體管狀骨間隙填入碎骨，兩固定棒間加橫鏈接，置入引流管，徹底止血后關閉傷口。

前路病灶清除及融合內固定術：患者全身麻醉，胸椎段采用經胸腔入路至椎體前側；胸腰段采用后外側胸腹聯合切口；腰椎段采用低腎倒八字形切口；顯露并清除病灶直至正常椎體骨質；有神經及脊髓壓迫者，繼續刮除至椎弓根直至椎管內直至完全減壓，于病椎的上下椎體置入螺栓，安裝撐開器，撐開椎體，恢復正常高度及間隙寬度，矯正畸形，選擇合適的鈦網填滿自體骨或異體碎骨，植入螺釘，加壓置入異體管狀骨后留置引流管，逐層關閉傷口。

兩組患者均行抗生素治療5～7天，術后觀察引流量變化及下肢的感覺及運動狀態，1周內患者在床上進行四肢功能鍛煉，復查X射線了解手術情況，術后5～10天拔除引流管，7～10天下床活動，根據術前的方案使用抗結核藥物。

1.3觀察指標與評價標準記錄兩組患者的手術時間、術中出血量及住院天數等指標；采用Moon植骨融合標準[5]評價術后骨融合情況；采用美國脊椎損傷神經學分類國際標準ASIA損傷分級[6]評價患者手術前后脊髓功能恢復情況；測定手術前及隨訪時患者Cobb’s角及椎體高度；測定術前術后患者紅細胞沉降率(ESR)及血清CRP水平；記錄患者術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0進行數據的處理與統計學分析，計數資料以頻數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，分級資料比較采用秩和檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍手術期指標比較后路手術組手術時間、術中出血量、住院天數低于前路手術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2兩組影像學結果比較兩組所有病例均經X射線檢查，結果示植骨融合良好，融合時間為4～7個月，見圖1，圖2。

圖1 后路手術組手術前后影像學結果 a、b：術前X射線片及MRI檢查示腰椎骨質破壞；c：術后1周X射線片示固定良好；d：術后1年腰椎CT檢查示骨融合良好。

圖2 前路手術組手術前后影像學結果 a、b：術前X射線片及MRI檢查示椎體骨質破壞，胸腰段后凸畸形；c：術后1周X射線片示固定良好；d：術后1年檢查骨質融合良好

2.3兩組ASIA分級情況比較兩組患者神經功能均顯著改善(P<0.05)，組間比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后ASIA分級情況比較 (n)

2.4兩組Cobb’s角、椎體高度改變情況比較兩組術后Cobb’s角顯著降低，椎體高度顯著增加(P<0.05)；術前及末次隨訪時各指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后Cobb’s角均無明顯丟失。見表3。

表3 兩組患者術前、術后及最終隨訪時Cobb’s角及椎體高度改變情況比較

2.5兩組ESR及CRP水平比較兩組術后ESR及CRP水平均顯著降低(P<0.05)，術前及術后各指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者ESR及CRP水平比較

2.6兩組并發癥發生情況比較后路手術組并發癥發生率為13.16%，前路手術組為14.58%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

胸腰椎結核手術治療可清除病變部位壞死組織，緩解脊髓壓迫，矯正后凸畸形及畸形的進一步發展，重建脊柱的穩定性，恢復患者日常生活及工作。脊柱結核主要集中在前、中柱結構，前路病灶清除手術術區暴露廣泛，可在直視情況下行病灶切除，因此以前路病灶切除、植骨融合前、后路內固定成為胸腰椎結合治療的主要策略[7，8]。前路清除術雖取得較好的臨床療效，但仍有報道存在一定不足[9，10]。隨著后路脊柱外科技術的發展，近年來學者開始嘗試采用后路清除術治療胸腰椎結核，國內也有學者陸續報道后路病灶切除聯合植骨融合內固定術治療脊柱結合的良好效果[11，12]。但目前對于后路清除聯合內固定術治療仍有一定的疑慮：后路清除病灶區域顯露有限，部分操作不能在直視情況下進行，對結核的完全切除有所影響，導致術后結核的復發；后路操作會破壞正常脊柱后柱結構；后路操作將前方結核病灶引入后方，可能增加后方結合感染的風險[13]。

針對兩種術式的疑問，本研究對兩種術后圍手術期相關指標進行比較，結果顯示，后路清除術聯合內固定治療患者在手術時間、出血量及住院天數等指標顯著低于前后路聯合治療組。胡斌等人研究發現后路病灶清除聯合內固定術治療的患者手術時間、術中出血量及住院天數均低于前路病灶切除聯合后路內固定術治療患者[14]；但也有研究證實前后路聯合治療手術時間及出血量低于后路清除聯合內固定術[15，16]；本研究與前者研究結果一致，分析其他研究出現相反結果的原因，可能是由于研究對象的病況不同，部分病例為了有效清除結核，手術需雙側椎孔間進行操作，延長手術時間及出血量；另一方面，后路病灶清除及植骨融合內固定術手術要求較高，術者臨床經驗不足。對兩組患者術后恢復情況進行分析，兩組患者術后兩組患者Cobb’s角明顯減小，椎體高度顯著增加，而ESR值及CRP水平均明顯降低，提示兩種術式對改善脊柱畸形，控制結核復發均有較好療效[17，18]。組間比較Cobb’s角及ESR值無統計學意義，李玉偉等研究表明后路清除術在改善凸畸形方面顯著優于前路清除術[16]，本研究與其有所差異的原因可能是研究對象凸畸形程度差異使后路清除術在治療凸畸形的優勢未充分體現。脊髓神經功能也是治療的重要指標之一，本研究結果顯示，兩組患者脊髓神經功能均有顯著改善，術后組間比較無明顯差異，提示兩組患者均能有效緩解神經功能障礙癥狀，這一結果與黃興舟等研究結果一致[19]。兩組患者術后并發癥的發生無統計學意義；后路手術并發癥主要有結核復發；前路手術的并發癥主要有感染、膿腫形成等。后路手術易引起結核的復發，可能是手術視野不全的原因，提示在術中應徹底清除結核病灶；前路手術易發生感染及膿腫形成，可能是由于創面過大等原因造成，提示在術中應注意創面的消毒與抗感染等[20]。

綜上所述，后路病灶清除植骨融合聯合內固定術治療胸腰椎結合與前后路聯合術式治療均有較好的治療效果，可顯著改善患者脊髓神經功能，矯正脊柱畸形狀態，后路術式手術時間較短、出血少，住院時間較短，臨床上可根據患者情況進行術式的選擇。