胃內鏡聯合多通道食管腔內阻抗-pH監測在診斷反流性食管炎中的臨床價值

張 瓊，何 菡

(1.四川省廣元市第三人民醫院消化內科，四川 廣元 628001；2.四川省涼山彝族自治州第一人民醫院消化內科，四川 西昌 615000)

反流性食管炎(RE)屬常見胃食管反流性疾病(GERD)，其典型癥狀表現為反酸及“燒心”，但隨著抑酸藥物的應用，大部分RE患者常無典型癥狀，臨床診斷困難[1]。內鏡及24 h食管pH-DeMeester積分(24 h pH-DeM)有較高的特異性，其中內鏡是檢查RE的首選，可明確RE嚴重程度及相關并發癥發生情況，同時通過活檢有助于鑒別其他食管病變[2，3]。24 h pH-DeM則為監測食管異常酸反流的有效手段，可反映食管內pH值動態變化過程，有助于明確患者病理性反酸、反流情況，早期被認為是診斷胃食管反流性疾病的“金標準”[4]。24 h食管多通道腔內阻抗-pH監測(24 h MⅡ-pH)則為新型食管pH檢查技術，與常規24 h pH-DeM相比，其不僅可監測食管酸反流，同時可明確是否存在弱酸反流及非酸反流，同時可鑒別反流物質性質，可為RE診斷提供確切依據。本文探討胃內鏡聯合24 h MⅡ-pH診斷RE的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年4月至2016年5月于我院胃腸功能室進行胃鏡、24 h MⅡ-pH監測的220例RE患者為觀察組。納入標準：均符合蒙特利爾共識意見中RE診斷標準[5]；有典型反流癥狀，或呈反復發作，時間>3個月；就診前2周未服用質子泵抑制劑、胃腸道動力藥物、抑酸劑及其他影響胃腸動力類藥物；均完成胃鏡檢查、24 h MⅡ-pH監測，且病例資料完整。排除標準：繼發性食管炎、上消化道腫瘤、十二指腸炎、胃或十二指腸潰瘍者、食管裂孔疝者；既往有腹部或胃腸手術史者；合并嚴重心肝腎肺疾病者；合并惡性腫瘤者；合并血液系統疾病者；合并腦血管疾病者；合并風濕性疾病、糖尿病者；臨床病例資料不完整者。其中男96例，女124例；年齡26～73歲[(47.9±10.5)歲]；身體質量指數(BMI)為(25.1±8.6)kg/m2。選擇同期我院體檢的60例健康正常人為對照組，其中男28例，女32例；年齡25～74歲[(48.6±10.9)歲]；BMI為(23.9±7.9)kg/m2。

1.2方法所有對象入院后均完成胃鏡檢查與24 h MⅡ-pH監測。①胃鏡檢查。采用日本Olympus GIF-H260或GIF-XQ260型電子胃鏡進行胃鏡檢查。②24 h MⅡ-pH監測。采用荷蘭MMS公司Ohmega食管多通道腔內阻抗-pH聯合監測系統，所有監測數據均錄入對應測量軟件。24 h MⅡ-pH監測前1周停用抑酸藥物、質子泵抑制劑及影響胃腸道動力藥物，隔夜空腹>12 h，電極校正后取臥位，食管測壓，確定食管下端括約肌(LES)位置，標記pH、阻抗電極位置，阻抗通道放于距導管頂端3、5、7、9、15、17 cm處，pH通道放于導管頂端5 cm處，固定外置電極，進行24 h MⅡ-pH監測。次日同一時間返回檢查室，拆除儀器。

1.3診斷分析①胃鏡檢查結果均由高資歷、富經驗醫師進行診斷，送病理檢查者待病理報道返回后確定診斷結果。②24 h MⅡ-pH監測數據均傳輸至配套測量系統及軟件內進行處理，記錄24 h食管pH值，統計所有患者pH≤4總反流時間、pH≤4時間百分比、反流周期數、pH≤5反流持續超過min周期數、pH≤4最長反流時間、pH>4時間、pH最低值，計算DeM積分，結合pH值進行反流分類，分為酸反流(pH<4)、弱酸反流(pH：4～7)、弱堿反流(pH>7)，根據反流內容物分為液體反流(連續2個遠端阻抗記錄阻抗值較基線逆行降低超過50%)、氣體反流(任意2個連續阻抗通道同步上升超過3000 Ω，其中1個阻抗通道阻抗絕對值超過7000 Ω)、混合反流(液體反流前或反流時出現氣體反流)；觀察食管異常酸暴露情況(LES上方5 cm pH通過測得pH<4時間超過所占時間的4%)，統計酸、弱酸、弱堿反流癥狀指數(SI)，上述值超過50%視為陽性。

1.4診斷標準①胃鏡檢查；RE參照Los Angeles分級標準[6]。②24 h pH-DeM：DeM積分超過14.72分則視為胃食管反流。③24 h MⅡ-pH：弱酸反流次數中位數≥18；酸反流次數中位數≥35；非酸反流次數中位數≥7；液體反流次數中位數≥32；氣體反流次數中位數≥17；混合反流次數中位數≥26；存在食管異常酸暴露；各種反流SI陽性，出現其中任一項則視為胃食管反流。

1.5統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件分析。計數資料比較采用χ2檢驗，符合正態分布計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗，非正態分布數據以中位數(四分位數間距)表示，進行秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同診斷方法檢出RE陽性率比較24 h MⅡ-pH診斷RE陽性率高于胃鏡及24 h pH-DeM(χ2=11.651、18.687，P<0.05)，胃鏡+24 h MⅡ-pH診斷RE陽性率高于單純胃鏡、24 h pH-DeM及24 h MⅡ-pH(χ2=27.488、37.264、3.881，P<0.05)，見表1。

表1 不同診斷方法檢出RE陽性率比較 [n(%)]

2.2兩組24hMⅡ-pH阻抗監測比較觀察組立位、臥位總反流、酸反流、弱酸反流中位次數均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組24 h MⅡ-pH阻抗監測比較(次)

2.3兩組不同反流內容物24hMⅡ-pH監測比較

觀察組立位、臥位液體反流、混合反流、氣體反流中位次數均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同反流內容物24 h MⅡ-pH監測比較(次)

2.4兩組24hMⅡ-pH監測參數比較觀察組反流時間>5 min次數、最長反流次數、總pH、立位pH、臥位pH、DeM積分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組24 h MⅡ-pH監測參數比較

3 討論

GERD由胃內容物反流進入食管引起，RE是GERD常見類型[7]。一般胃食管反流以胃內食物及酸性胃液反流多見，且在生理狀態下氣體反流較為常見。人體食管抗反流防御屏障及機制包括三種，其一，LES與膈肌為第一道保護屏障，當LES肌力量下降、括約肌短暫松弛時，可引起酸性胃液、胃內容物反流進入食管；此外，嘔吐、腹水、肥胖等均可引起胃內壓、腹內壓上升，延遲胃排空時間，導致LES降低，引起胃食管反流[8]。且胰高血糖素、膽囊收縮素等均可引起LES壓力降低，造成反流[9]。其二，食管可通過自身吞咽動作產生的蠕動作用、唾液稀釋作用、食物重力作用下落、食管腺體分泌碳酸氫鹽等作用構成食管第二道保護屏障，形成食管廓清機制，而當食管體部動力出現障礙時，可引起胃食管返流發生[10]。其三為食管上皮屏障，其具備分泌功能，可防御返流物攻擊，調節細胞組織酸堿平衡，促進有毒代謝物排泄[11]。

一般對已出現并發癥諸如食管黏膜損傷的ER患者可通過胃鏡確診，但對缺乏食管黏膜損傷典型征象的患者其胃鏡診斷困難，易漏診。且部分無典型反酸、“燒心”癥狀的ER患者誤診率同樣較高[12]。統計報道發現，有20%～50%的RE患者內鏡下表現為陰性，其中多數表現為咽喉異物感，多就診于耳鼻喉科，導致無法得到正確診斷，癥狀在較長一段時間均無法緩解[13]。且以往臨床上常將24 h食管pH作為診斷GERD的金標準，但其易受到呼吸、運動、電極漂移的影響，診斷RE陽性率較低[14]。且張超等[15]發現，單獨采用RE對酸反流與弱酸反流性GERD敏感性較高，但特異性欠佳，無法明確反映阻抗強化特點，同時不能完整反映食管反流事件。而24 h MⅡ-pH監測則為近年來用于胃食管反流疾病的新型手段，其采用MⅡ與pH同步監測，不僅可鑒別酸反流與非酸反流，同時可明確反流成分，對RE診斷有較高的參考價值。其通過在監測導管上放置連續金屬環，形成電環路，通過測定阻抗，來鑒別反流物質性質，并根據阻抗區分反流與吞咽活動，且可彌補傳統24 h 食管pH監測特異性不足的缺陷，對不同生理條件下反流情況均有較高的敏感度[16，17]。

本研究納入220例RE患者進行胃鏡、24 h DeM積分、24 h MⅡ-pH監測，結果發現，24 h MⅡ-pH檢出RE陽性率最高，24 h DeM積分診斷陽性率最低，可能與24 h DeM積分其診斷主要依據監測食管是否存在異常酸反流有關，而對抗反流機制減弱及反流物對食管黏膜的損傷診斷價值有限。而胃鏡診斷陽性率低則主要與本組患者無典型食管黏膜損傷表現有關。而24 h MⅡ-pH診斷陽性率較高則主要與其不僅可監測食管酸反流，同樣可檢出其他非酸反流有關，同時通過阻抗技術可鑒別返流物質成分，判斷食管運動狀況，可降低漏診率。此外，本研究還發現，與正常健康人比較，RE患者站位、臥位總反流、酸反流、弱酸反流次數明顯增加，且液體反流、混合反流、氣體反流次數明顯增加，同時其反流時間>5 min次數、最長反流次數、總pH、立位pH、臥位pH、DeM積分均高于正常健康人，與陳震等[18]研究結論類似，提示RE患者存在多種物理性質及酸堿性的反流異常。另外，本研究還發現，胃鏡聯合24 h MⅡ-pH監測診斷RE準確率高于單純24 h MⅡ-pH監測，肯定了聯合檢查在RE患者種的應用價值，一方面胃鏡檢查可排除其他胃食管病變，另一方面24 h MⅡ-PH監測可明確食管反流情況，彌補常規胃鏡檢查的不足。但同時還需注意，24 h MⅡ-pH監測過程中阻抗值大小易受到周圍電極環境的影響，且無法定量測定反流量，且為侵入性檢查，監測時間較長，價格高，部分患者可接受度低，普及尚存在一定的難度。