老年股骨頸骨折患者內固定術后不同時間生存率調查及影響因素分析

蘇 蘭，易 莎，牟行林

(1.成都上錦南府醫院手術室，四川 成都 611743；2.四川省蓬溪縣人民醫院骨科，四川 遂寧 629100)

老年人反應能力下降、骨質退化、髖部肌肉保護性差，輕微損傷便可引起股骨頸骨折[1]。近年來，我國老年股骨頸骨折人數因人口老齡化而呈上升趨勢，老年人常伴有多種基礎疾病，加上身體機能、免疫力、生理儲備能力的下降，骨折或術后極易出現并發癥，多種危險因素共同導致老年股骨頸骨折患者的死亡[2]。研究表明，老年股骨頸骨折患者術后早中期死亡率較高[3]。本文回顧性分析行內固定術治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，探討術后不同時間的生存率和影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月至2014年5月行內固定術治療的93例老年股骨頸骨折患者，納入標準：符合美國《老年髖部骨折管理指南》[4]；經臨床和髖部X射線片檢查確診為股骨頸骨折；年齡60歲以上；均行內固定術治療；骨折前可正常行走，認知功能無異常；骨折后72 h內入院治療；無其他處骨折。排除標準：髖部病理性骨折者；不接受手術治療者；合并有惡性腫瘤者；有同側髖部骨折病史或手術史者；陳舊性髖部骨折者；隨訪資料不全者。年齡60～80歲[(72.46±8.35)歲]。66例患者有1種或2種術前內科合并癥，10例患者有3種或3種以上合并癥。

1.2方法患者入院后均行常規檢查，根據病情盡早行內固定術，圍術期實施快速康復護理：①術前護理：講解股骨頸骨折知識、手術方案、注意事項，并告知快速康復護理的重要性和安全性；鼓勵進食高蛋白、高纖維素、易消化食物，術前禁食6 h，禁飲2 h；指導患者進行呼吸功能訓練和下肢功能訓練。②疼痛護理：術前應用非甾體類聯合嗎啡類藥鎮痛，術中常規放置引流管，術后應用COX-2抑制劑止痛，若VAS評分>3分，給予阿片類止痛藥；術后手術區域冰敷4 h。③術后護理：術后給予抗凝、抗感染等治療，給予利伐沙班預防下肢靜脈血栓形成，隔兩天復查血常規、肝腎功能；患肢外展15°～30°，并抬高，麻醉蘇醒后鼓勵患者進行主動踝泵運動，盡早下床，可配合使用助行器、拐杖，防止摔倒，每日下床活動至少2 h。

1.3資料收集與分析收集患者一般資料，包括年齡、性別、術前內科合并癥、麻醉方法、ASA分級等，病歷資料，包括骨折部位、入院白蛋白、入院血紅蛋白、手術方式、骨折后并發癥、抗骨質疏松治療等，術后隨訪3年，電話隨訪每月1次，上門隨訪3個月1次，末次隨訪時間為2017年5月，記錄術后半年、1年、3年的生存率。將死亡患者34例納入死亡組，其余的納入存活組。將所有可能的影響因素納入多元回歸模型，分析影響老年股骨頸骨折患者內固定術后死亡的獨立危險因素。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗；采用Logistic回歸分析方程進行多因素分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1死亡組與存活組臨床資料比較術后隨訪半年，死亡6例，生存率為93.55%；隨訪1年，死亡16例，生存率為82.80%；隨訪3年，死亡34例，生存率為63.44%。死亡組年齡75～80歲、女性、術前內科合并癥、ASA分級Ⅲ或Ⅳ級、入院白蛋白<30 g/L、入院血紅蛋白<80 g/L、骨折后并發癥比例均高于存活組，抗骨質疏松治療比例低于存活組(P< 0.05)。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較 [n(%)]

2.2老年股骨頸骨折患者內固定術后死亡的影響因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術前內科合并癥、ASA分級、入院白蛋白、入院血紅蛋白、骨折后并發癥是影響老年股骨頸骨折患者內固定術后死亡的獨立危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 老年股骨頸骨折患者內固定術后死亡的影響因素分析

3 討論

股骨頸骨折是影響老年人生活質量和身心健康的危險因素之一，老年人常合并有高血壓、肺疾病、糖尿病等基礎疾病，骨折后愈合緩慢，活動受限，甚至生活不能自理，合并癥可誘發骨折后或骨折后并發癥，嚴重影響患者術后生存率[5]。本研究結果顯示，93例患者術后半年生存率93.55%，1年生存率82.80%，3年生存率63.44%；患者術后死亡的獨立危險因素為年齡、術前內科合并癥、ASA分級、入院白蛋白、入院血紅蛋白、骨折后并發癥。

本研究中，年齡75歲以上者股骨頸骨折術后死亡率為58.82%，明顯高于60～75歲者的41.18%，主要與該類人群免疫力、激素分泌、器官功能更低下有關，因此，臨床中應高度重視高齡股骨頸骨折患者的治療[6]。老年人不僅合并癥多，而且病史均較長，骨折后各器官的耐受性更差，導致合并癥多者術后死亡率明顯高于無合并癥者。本研究中，合并癥超過3種者術后死亡率為50%，老年人骨折加重呼吸、循環、內分泌系統的負擔，造成本身就存在功能退化的器官可能出現功能衰竭，導致該類人群的死亡率更高，提示術前內科合并癥的治療不僅是老年髖部骨折圍術期及康復期不可忽視的一部分，更是一個長期堅持的過程[7]。

ASA分級可間接反映患者傷前健康情況，共分為五級，級別越高者，病情越嚴重，Ⅲ、Ⅳ級患者存在明顯系統疾病，功能處于失代償階段，嚴重影響患者術后康復，故ASA分級也是影響患者術后死亡的獨立危險因素，其相對危險度為3.162，與周鑫等[8]研究結果一致。白蛋白、血紅蛋白是評價患者營養狀況的敏感性指標，白蛋白水平下降和低血紅蛋白均可影響創傷愈合，降低免疫力，增加骨折后并發癥的發生率和死亡風險[9]。本研究中，入院時白蛋白水平低于30 g/L者術后死亡率為41.18%，入院血紅蛋白低于80 g/L者術后死亡率為44.12%，均明顯高于正常者。老年髖部骨折后常合并有多重并發癥，其中以肺部感染最為常見，其次為骨質疏松癥，本文中，骨折后并發癥者術后3年死亡率為70.59%，顯著高于無骨折后并發癥者的29.41%，故老年股骨頸骨折患者圍術期尤為重要的是骨折后并發癥的治療。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者內固定術后死亡與骨折后并發癥、ASA分級、年齡、術前內科合并癥、入院白蛋白、入院血紅蛋白等多種因素有關，治療中應重視患者各項指標的評估，積極治療患者的合并癥，只有規范的整體治療方可提高老年股骨頸骨折患者術后生存質量，延長其早中期生存率。