經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)與顯微椎間盤鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎盤突出癥的臨床價(jià)值比較

宇洪浩，原 泉，王 歡，安春厚，林新鴻

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二骨科脊柱外科療區(qū)，遼寧 沈陽 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110122)

腰椎間盤突出癥屬骨科常見病，主要由椎間盤退行性病變或外傷引起，椎間盤出現(xiàn)退行性病變后，外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出，對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，引起腰痛，伴坐骨神經(jīng)放射性疼痛表現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量[1]。腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)治療以保守方案為主，包括針灸、理療、藥物、牽引、小針刀及推拿治療等[2]，而對(duì)保守治療無效者則建議采用手術(shù)治療，解除神經(jīng)根壓迫所致腰腿痛，術(shù)式以髓核切除術(shù)為主，但傳統(tǒng)全椎板、半椎板、開窗減壓等開放性髓核切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)速度慢，且對(duì)患者還脊椎后柱結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響，破壞脊柱穩(wěn)定性[3]。而經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)(PTED)與顯微椎間盤鏡下髓核切除術(shù)(MED)均為脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式，與常規(guī)手術(shù)比較創(chuàng)傷小，出血少[4]，但對(duì)兩者在腰椎間盤突出癥患者中的治療價(jià)值尚存在一定的爭(zhēng)議。本文比較PTED、MED治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2016年5月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的98例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥，伴明顯腰腿痛，患肢麻木不適，伴放射性疼痛；經(jīng)保守治療4周后無效；年齡>30歲；采用PTED或MED治療；臨床資料完整，術(shù)后均完成6個(gè)月隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎間盤鈣化、中重度椎管狹窄者；腰椎不穩(wěn)者；既往有腰椎間盤手術(shù)史者；合并嚴(yán)重心肝腎肺功能不全者；合并腦血管疾病者；無法耐受手術(shù)治療者；合并凝血功能障礙者；合并急慢性感染者；臨床及隨訪資料不完整者。按治療方式分為PTED組(n=45)與MED組(n=53)。PTED組男30例，女15例；年齡31～65歲[(39.5±8.2)歲]；病程5～24個(gè)月[(13.5±3.7)個(gè)月]；病變椎間隙：L4/L5 30例，L5/S1 15例。MED組中男33例，女20例；年齡32～64歲[(38.7±7.9)歲]；病程4～26個(gè)月[(13.7±3.9)個(gè)月]；病變椎間隙：L4/L5 34例，L5/S1 19例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法兩組均予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，明確手術(shù)禁忌，完成腰椎攝片檢查，明確病變部位。PTED組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)治療，俯臥位，屈曲腰部，胸下墊枕，標(biāo)記棘突正中線、髂嵴，消毒鋪巾，貼保護(hù)膜，1%利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)，切0.8 cm小切口，C臂透視機(jī)下穿刺，達(dá)突出髓核后外側(cè)，自椎間盤內(nèi)注射1 ml亞甲藍(lán)進(jìn)行顯影，明確損傷髓核，穿刺針置入導(dǎo)絲于椎間盤內(nèi)，固定后退穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管道，放入工作套管于神經(jīng)根下側(cè)，退導(dǎo)絲、擴(kuò)張管，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，連接椎間孔鏡及攝像機(jī)，確定突出髓核、硬脊膜及神經(jīng)根，應(yīng)用髓核鉗取出髓核組織，雙極射頻消融止血，行椎間盤消融減壓、后縱韌帶及纖維撕裂口皺縮與成形術(shù)，直視下椎間盤組織摘除完畢，自覺神經(jīng)根癥狀消失后停止手術(shù)，退工作套管，縫合切口，敷無菌敷料。MED組采用硬膜外麻醉，俯臥，腹部墊枕，屈曲腰部，常規(guī)消毒鋪巾，C壁透視機(jī)定位手術(shù)間隙棘突，于側(cè)邊作1.5 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，置入擴(kuò)張?zhí)坠埽萌牍ぷ魍ǖ拦埽腿雰?nèi)窺鏡，安裝攝像系統(tǒng)，髓核鉗清除殘存軟組織，暴露黃韌帶椎板下側(cè)及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，刮匙剝離椎板下側(cè)黃韌帶，咬骨鉗咬除椎板下側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶，暴露神經(jīng)根、硬膜囊，神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，髓核鉗取出髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，常規(guī)椎間孔成形處理，神經(jīng)根松解滿意后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明膠海綿止血，退通道套管，縫合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，并臥床1～4 d，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較。記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視指導(dǎo)次數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②神經(jīng)根性疼痛改善比較。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均采用視覺模擬評(píng)分表(VAS)[5]評(píng)定患者腰腿痛改善情況情況，量表共0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛強(qiáng)度越高。③功能障礙情況比較。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)定患者功能障礙改善情況，量表內(nèi)容包括疼痛、日常活動(dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)能力等方面，總分45分，評(píng)分越高，表示功能障礙程度越高。④腰椎功能評(píng)定。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均采用日本骨科學(xué)會(huì)量表(JOA)[7]評(píng)定患者腰椎功能改善情況，總分17分，評(píng)分越高，表示功能恢復(fù)越好。⑤腰椎穩(wěn)定性比較。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均拍攝腰椎正側(cè)位片，測(cè)定腰椎前曲度Cobb角及椎間隙高度的變化，cobb角在腰椎側(cè)位片上自L1椎體上終板及S1椎體上終板畫切線，兩者垂直交角為雙椎體所呈角度；椎間隙高度為側(cè)位片椎體上下間距與椎節(jié)后緣上下間距距離，均測(cè)定3次取均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較PTED組切口長(zhǎng)度短于MED組，術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于MED組，但MED組手術(shù)時(shí)間短于PTED組，透視次數(shù)少于PTED組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3兩組手術(shù)前后腰腿痛VAS評(píng)分比較術(shù)前，兩組腰腿痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組腰痛腿痛VAS評(píng)分均降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腰腿痛VAS評(píng)分比較 (分)

2.4兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較術(shù)前，兩組ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組ODI評(píng)分降低、JOA評(píng)分上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.5兩組手術(shù)前后腰椎穩(wěn)定性比較兩組手術(shù)前后椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MED組術(shù)后6個(gè)月Cobb角縮小，與PTED組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后腰椎穩(wěn)定性比較

3 討論

腰椎間盤突出癥患者常伴腰腿痛、肌力減退、肢體麻木等表現(xiàn)[8]，目前主要認(rèn)為腰椎間盤突出癥所致腰腿痛與神經(jīng)根炎癥、椎間盤自身免疫反應(yīng)、機(jī)械壓迫等有關(guān)。其中機(jī)械壓迫神經(jīng)根是導(dǎo)致患者腰背痛及坐骨神經(jīng)痛的主要原因[9]。其次，椎間盤變性后，纖維環(huán)薄弱破裂，髓核突出，并沿神經(jīng)根、椎間盤擴(kuò)散，髓核多糖對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)刺激，激活纖維環(huán)、縱韌帶感受器，增加神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，引起椎間盤源性疼痛[10]。此外，椎間盤退變、髓核突出后，新生血管進(jìn)入髓核組織，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫球蛋白沉積于髓核細(xì)胞及新生血管周圍，增加神經(jīng)根壓迫程度，引起神經(jīng)根性腰腿痛[11]。而解除神經(jīng)根壓迫，切除突出髓核組織則為目前腰椎間盤突出癥治療的主要原則。但傳統(tǒng)開放性手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)速度慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療花銷大，大部分患者難以接受[12]。

PTED與MED均為腰椎間盤突出癥治療的微創(chuàng)術(shù)式，其中PTED系由經(jīng)皮椎間盤自動(dòng)切吸術(shù)發(fā)展而來，在局麻條件下將工作通道置入椎間盤內(nèi)，在直視下切除突出椎間盤，采用局麻方式，無需導(dǎo)尿管，且患者處于清醒狀態(tài)，可避免醫(yī)院性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)韌帶及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后瘢痕少，粘連程度輕，患者恢復(fù)速度快，同時(shí)感染率低[13]。但PTED手術(shù)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者要求高，穿刺定位難度大。MED術(shù)切口較開放性手術(shù)小，術(shù)中對(duì)患者軟組織剝離少，尤其對(duì)骨化椎間盤及后縱韌帶骨化治療有較高的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中需咬除黃韌帶及椎板，牽開神經(jīng)根或硬膜囊組織，神經(jīng)根損傷及粘連風(fēng)險(xiǎn)較PTED大[14]。本研究中，腰椎間盤突出癥致神經(jīng)根性疼痛患者分別應(yīng)用PTED、MED治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTED組手術(shù)切口更小、臥床及住院時(shí)間更短，患者術(shù)后恢復(fù)速度較MED組快；而MED手術(shù)時(shí)間短，透射損傷小，與Kim等[15]結(jié)論一致性高，提示PTED微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更明顯，術(shù)中創(chuàng)傷較MED少，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，但MED相較而言手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)時(shí)間短。但兩者均對(duì)腰椎間盤突出癥所致腰腿痛有顯著的改善效果，患者術(shù)后腰痛及腿痛均明顯改善，且腰椎功能障礙程度明顯減輕，ODI、JOA評(píng)分均明顯改善，提示兩種微創(chuàng)術(shù)式均可促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，有其肯定的臨床效果。在腰椎穩(wěn)定性方面，PTED組術(shù)后6個(gè)月Cobb角縮小幅度低于MED組，提示PTED對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響較MED小，分析MED術(shù)后腰椎曲度減小的原因可能為術(shù)中徹底摘除髓核，去除小關(guān)節(jié)及部分椎板，剝離椎旁肌肉組織，導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌萎縮，造成肌力降低，影響腰椎穩(wěn)定性。而PTED對(duì)腰椎及椎旁組織影響小，因此患者術(shù)后腰椎曲度無明顯改變，Cobb角變化幅度小，腰椎穩(wěn)定性好。

綜上所述，PTED與MED均可改善腰椎間盤突出癥所致神經(jīng)根性疼痛，減輕功能障礙程度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，減輕腰腿痛程度，但PTED手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口小，術(shù)后恢復(fù)速度快，對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響小，而MED手術(shù)時(shí)間短，放射損傷小。