兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中VEGF、TNF-α的變化研究

周 浩，陳 兵，黃 敏，龔恒萃

(四川省宜賓市第二人民醫院耳鼻咽喉科，四川 宜賓 644000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是較為常見的疾病，可發生于任何年齡。夜間多導睡眠監測(polysomno-graphy，PSG)檢查是目前診斷OSAHS的標準方法[1]，但由于兒童不易配合，給檢查造成一定的困難。另外，一些基層醫院尚沒有條件行PSG檢測。

OSAHS的主要病理生理改變是引起低氧血癥。血管內皮生長因子(VEGF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是目前比較公認的低氧相關細胞因子，反復缺氧可以活化VEGF基因的轉錄和增強VEGF mRNA的穩定性，從而增加VEGF的表達和促進內皮細胞增殖[2]；缺氧還可引起機體免疫系統功能活性改變，激活體內的炎癥因子，使TNF-α生成增多，進而導致呼吸肌張力減弱以及收縮功能降低[3]。本研究通過檢測并比較OSAHS患兒和健康兒童血漿中VEGF和TNF-α的濃度，探討OSAHS兒童血漿VEGF、TNF-α濃度與OSAHS嚴重程度的關系，旨在探索VEGF和TNF-α作為反映機體低氧狀況的敏感指標在OSAHS診斷中，特別是兒童不配合PSG檢查，或無條件行PSG檢查者中的輔助診斷作用。現將相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年6月，因睡眠時打鼾就診且住院治療于我科的3～10歲OSAHS患兒32例，經PSG檢查，均符合2006年中華醫學會擬定的兒童OSAHS診療指南(烏魯木齊)標準[4]，其中男18例，女14例，年齡(6.1±0.7)歲；輕度6例、中度11例、重度15例。同時選取無睡眠打鼾及OSAHS相關癥狀的3～10歲健康兒童28例作為對照組，男15例，女13例，年齡(6.3±0.5)歲。排除標準：有心肺疾病、神經肌肉疾病、遺傳病或腫瘤的患兒。

1.2方法

1.2.1PSG監測 采用美國偉康公司的 Alice-3 型 PSG，睡眠分期參照標準電腦輔助手工分期，各導聯的放置按照標準 PSG 進行。行PSG檢測，同一專業人員分析監測結果，以2006年中華醫學會擬定的兒童OSAHS診療指南(烏魯木齊)標準診斷[1]。每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(OAI)大于1次/小時或呼吸暫停低通氣指數(AHI)大于5次/小時，每次持續時間≥2個呼吸周期；最低動脈血氧飽和度(LSaO2)低于0.92定義為低氧血癥。滿足以上兩條可以診斷OSAHS。OSAHS兒童病情程度判斷，根據2007年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會兒童OSAHS病情程度和診斷依據[3]。將OSAHS患兒分為輕度、中度和重度三個亞組，其中輕度6例、中度11例、重度15例。

1.2.2血漿VEGF、TNF-α檢測 受試者隔夜禁食 12 h，早晨7：00左右收集受試者外周靜脈血4 ml于含EDTA的試管內，立即1000 rpm離心30 min，收集上清液置-80 ℃冰箱保存待成批測量。分別使用VEGF ELISA試劑盒、TNF-αELISA試劑盒檢測血漿中VEGF、TNF-α濃度。標本符合：①無溶血；②清澈透明；③解凍1次；④保存時間不超過半年。

1.3統計學方法數據采用SPSS軟件處理，VEGF、TNF-α濃度以均數±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗，三組比較采用方差分析及SNK-q檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1OSAHS患兒與健康兒童血液指標比較本研究中健康對照組28例，PSG診斷OSAHS患兒32例，OSAHS患兒血漿中VEGF以及TNF-α均顯著高于健康兒童(均P< 0.05)，見表1。

表1 兩組兒童血漿VEGF、TNF-α濃度

2.2OSAHS不同病情程度亞組中血液指標比較病情重的OSAHS患兒中，VEGF、TNF-α濃度高于病情輕者(均P<0.05)，見表2。

表2 OSAHS不同程度亞組血漿VEGF、TNF-α濃度比較

3 討論

SAHS是現被認為是一種睡眠相關的缺氧性疾病，可分為OSAHS、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(CSAHS)和混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(MSAHS)，其中以OSAHS最常見[5]。兒童OSAHS的發病高峰期是5～8歲，由于各地學者采用診斷標準不一，文獻報道的兒童OSAHS發病率在0.7%～10.3%[6]，OSAHS的特點是以睡眠間斷性上氣道部分或完全梗阻為特點的睡眠呼吸紊亂。OSAHS的病理生理過程為睡眠期間反復發生高碳酸血癥和低氧血癥，從而導致白天過度嗜睡，生活質量下降，及肺、心、腦血管功能減弱。臨床所見為張口呼吸、睡眠打鼾、反復驚醒、憋氣、多動、遺尿、多汗等，可發生白天嗜睡。長時間的張口呼吸可以引起明顯的頜面部發育畸形，從而形成“腺樣體面容”。嚴重者可能會發展為記憶力下降、認知缺陷、行為異常、學習困難、生長發育遲緩、高血壓、肺動脈高壓、右心衰竭及其他心血管疾病[4]。PSG檢查被認為是睡眠呼吸障礙性疾病診斷的“金標準”，但兒童行PSG較成人更困難，兒童可能因PSG的檢查需要的特殊實驗室環境產生恐懼心理，影響正常的睡眠監測，且對頭部要粘貼電極及身體約束恐懼，不易配合對PSG的檢查[7]。另外由于PSG檢查設備較貴，很多基層醫院尚沒有條件行PSG檢測，也給兒童OSAHS的診斷帶來諸多困難。

VEGF是一種具有多種功能的細胞生長因子，擁有兩大重要功能：增加血管通透性和促進血管內皮細胞的分裂增生[8]。OSAHS是被公認的一種與睡眠相關性的缺氧性疾病。OSAHS所引起的缺氧狀態，對VEGF蛋白的合成及VEGF基因的表達具有強大的刺激作用。因此缺氧是VEGF最重要的影響因素。近年來，國外有學者陸續報道OSAHS患者血漿中的VEGF濃度明顯高于正常人，并且與晚上的缺氧程度呈正相關。VEGF 在正常成人和動物中表達水平較低，而在一些代謝旺盛、血管豐富的組織中表達水平較高，而且在一些病理情況下，VEGF可發生過量表達，血漿或血清中均可檢測出VEGF濃度。缺氧狀態下，細胞分泌VEGF明顯增強，表明缺氧可以上調VEGF的血漿中的含量。缺氧刺激下，細胞合成一種缺氧誘導蛋白，該蛋白能刺激正常的缺氧感受基因，從而上調血漿中VEGF的含量。睡眠呼吸暫停所致的機體反復缺氧狀態可刺激VEGF的生成，VEGF的增加可能代表著機體對睡眠缺氧的一種反應[9]。對OSAHS患者來說，VEGF上調是對缺氧的反應狀態。

臨床上診斷OSAHS的PSG均在睡眠實驗室進行，因此患兒的睡眠狀態與平時在家中的情況存在差異，單憑一個晚上的AHI和血氧飽和度監測，有可能出現假陰性或者輕估病情，若結合VEGF的含量變化，可以更加準確地反映患兒的真實情況。檢測VEGF的濃度可以幫助醫生更好地獲知患兒的病情，選擇正確的治療方案。因此，VEGF可望作為診斷的參考指標之一。

TNF-α為促炎細胞因子，并且是啟動抗菌炎癥反應的關鍵細胞因子。主要是由活化的單核-巨噬細胞生成，抗原刺激的T細胞、活化的NK細胞和肥大細胞也可產生，通過促進炎癥進程如增加黏附分子的產生參與動脈粥樣硬化的形成[10]，同時也是重要的促進睡眠因子，參加睡眠的調整，并在調節睡眠，改善白天嗜睡和疲勞中起重要作用[11]，此外TNF-α在非2型糖尿病患者體內還參加胰島素的分泌作用和胰島素敏感度的調節[10]。有人推測TNF-α可能在OSAHS的發病中起作用，循環中增加的TNF-α的含量可能會促進喉部吸氣肌功能障礙從而加重睡眠呼吸暫停[12]。動物試驗也說明給予動物TNF-α可誘導NREM睡眠增加[13]。

目前對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合佂與血清/血漿VEGF、TNF-α關系的研究多限于成人的研究。兒童OSAHS體內TNF-α的研究的相關報道少見。本研究發現OSAHS兒童體內VEGF和TNF-α較健康兒童升高，和文獻報道結果一致[14]。本研究還首次比較不同程度OSAHS亞組兒童之間的VEGF、TNF-α濃度水平，發現OSAHS病情程度越重，VEGF、TNF-α濃度越高，提示VEGF和TNF-α濃度水平和OSAHS患兒嚴重程度相關，能在一定程度上反映OSAHS患兒的嚴重程度，進一步指導此類患兒的臨床診治工作。

對VEGF、TNF-α的研究有助于對OSAHS臨床表現及心血管并發癥的發病機理進一步了解。因此，檢測VEGF、TNF-α對OSAHS患兒初篩、輔助診斷、判斷病情具有重要意義，也可以為沒有條件行PSG檢查的醫療單位為兒童提供一種簡便初篩方法。