品管圈干預國內對腫瘤患者經外周置入中心靜脈導管并發癥的Meta分析

楚 鑫，蔣運蘭，程冬梅，周香德，蔣 川

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

品管圈全稱為品質管理圈，起源于Deming 教授的統計方法課程和Juran教授的質量管理課程[1]。它可以對工作進行持續的改善與管理，同時激發參與者的團隊合作與成就感，從而解決臨床工作中的實際問題，以提高工作效率[2～4]。經外周置入中心靜脈導管(PICC)是一種從外周靜脈導入且末端位于中心靜脈的導管[5]。國外研究發現，由于一些機械性、血栓性和傳染性的并發癥，PICC失敗率高達40%[6]。PICC失敗給患者帶來了不舒適的體驗，包括住院時間延長、醫療成本費用的增加以及由于反復穿刺引起的疼痛[7]。近年來，品管圈干預國內對腫瘤患者PICC并發癥的文獻報道逐年增多，但研究質量參差不齊，有效性尚待進一步探討。本研究旨在對品管圈干預國內對腫瘤患者PICC并發癥的相關RCT文獻進行系統評價，以確定品管圈干預國內對腫瘤患者PICC并發癥的有效性，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略計算機檢索Pubmed、Cochrane 圖書館、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普科技期刊全文數據庫、萬方數據資源系統等數據庫中關于品管圈干預國內對腫瘤患者PICC并發癥的RCT。時間均從建庫到2018年6月，檢索詞采用關鍵詞、主題詞和自由詞組合。中文檢索詞為(“品管圈/品管圈活動/品管圈管理/QCC”、“腫瘤/癌癥”、“外周中心靜脈導管/ 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管/PICC/導管，留置”、“并發癥”、“隨機對照試驗/隨機/RCT”)。英文檢索詞以(“Quality Control Circle / Quality Control Circle Management / QCC”、“Tumor/cancer”、“Peripheral central venous catheter / perivascular venous puncture central venous catheter/PICC/Catheters，Indwelling”、“complication”、“randomized controlled trial/random*”)進行檢索。納入標準：①研究設計：RCT；②研究對象：確診腫瘤患者，且有病理學、細胞學或影像學檢查證據支持。無論性別、年齡、癌癥類別、病程以及疾病分期等。且患者意識清楚、無精神障礙等。③干預措施：試驗組為品管圈組，對照組為基礎護理組或其他對照。④結局指標：并發癥發生率(感染、導管堵塞、血栓形成、 出血、靜脈炎)排除標準：①重復發表的文獻；②數據報告不完整；③綜述類文獻；④聯合治療，如品管圈聯合臨床路徑、PDCA等。

1.2數據管理和提取2名研究人員按照納入與排除標準篩選文獻。有爭議的文獻，雙方討論，由第3名研究人員決定是否納入。對文獻進行質量評價使用Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具[8]，研究人員按照項目一一對研究進行評價。用統一的表格提取所要研究的數據，包括作者、篇名、發表年限、文獻質量、研究對象基本情況，研究設計、干預方案和結局指標。

1.3統計學方法采用RevMan 5.0軟件對數據進行統計分析。二分類變量用RR或OR衡量效應尺度，均用95%CI表示。若I2≤50%，則無統計學異質性，采用固定效應模型；若I2>50%，則存在異質性，分析異質性產生原因，若未找出臨床和方法學異質性，則采用隨機效應模型，若存在臨床或方法學異質性，討論異質性來源，采用亞組分析或 Meta 回歸及混合效應模型等。結果穩定性采用敏感性分析，發表偏倚采用漏斗圖法分析。

2 結果

2.1文獻檢索及篩選結果共檢索到9248篇文獻，按照納入標準、排除標準后文獻共128篇。 最終納入文獻6篇。納入病例1107例，其中PICC置管組590例，對照組517例。結局指標中，感染、導管堵塞、血栓形成為標準指標有4篇，出血、靜脈炎為指標有3篇。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2Meta分析結果

2.2.1品管圈干預腫瘤患者PICC置管并發癥比較 Meta 分析 6項RCT采用PICC并發癥評價，共1107例患者，在符合臨床同質性前提下進行統計學異質性分析I2= 79%，P= 0.0003，選用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：品管圈干預PICC置管并發癥的發生更加有效的減少并發癥的發生(P< 0.001)，RR值及其95% CI為0.13(0.09，0.18)，品管圈干預并發癥的發生率是普通護理的0.13倍。見圖1。

圖1 品管圈干預與對照組干預PICC置管并發癥的Meta分析森林圖

2.2.2品管圈干預腫瘤患者PICC置管發生感染、導管堵塞、血栓形成的Meta分析 其中4項RCT評價了兩組干預后PICC置管發生感染、導管堵塞、血栓形成。其中感染和導管堵塞共納入患者734例，在符合臨床同質性前提下進行統計學異質性分析分別為I2= 0%，P= 0.44，I2= 0%，P= 0.92選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：品管圈干預PICC置管發生感染與導管阻塞少于對照組(P< 0.005)，其RR值及其95% CI為0.34(0.16，0.71)，品管圈干預PICC置管發生感染和導管阻塞是普通護理的0.34倍。且血栓的發生率也明顯降低(P< 0.005)，其RR值及其95% CI為0.14(0.04，0.44)，品管圈干預PICC置管發生血栓是普通護理的0.14倍。見圖2。

圖2 品管圈與對照組干預PICC置管發生感染、導管堵塞、血栓形成的森林圖

3 討論

3.1品管圈干預可以減少腫瘤患者PICC置管并發癥的發生PICC具有高安全性、操作簡單、易維護的優點。但是腫瘤患者PICC置管后出現較多的并發癥如血栓、感染、導管阻塞、出血、靜脈炎等[15]。有研究報道，應用PICC的腫瘤患者發生血栓的危險性是普通人群的 4～7.5 倍[16]。腫瘤患者由于長期化療，機體免疫下降，感染便是其常出現的并發癥之一。置管也是其感染最為重要的暴露因素之一，同時血栓的發生也增加其感染的風險。以下因素均可引起導管堵塞：導管打折、導管錯位、留置時間、未采取沖封管、藥物沉淀、導管尖端纖維鞘包裹等。有研究表明，PICC相關并發癥與導管維護的質量、護理人員的綜合素質、健康教育的效果及患者的依從性等因素有關[17]。品管圈可通過頭腦風暴法發揮每個圈員的作用，尋找出PICC 在使用過程中存在的問題，分析其原因 、制定解決措施、實施改進并形成具體的操作流程，可以幫助圈員建立系統和規范化的思維[18]。本研究表明，品管圈可以減少腫瘤患者PICC置管并發癥的發生，差異具有統計學意義(P< 0.05)。這與陳小麗等[19]的研究結果一致。

3.2研究局限及展望檢索文獻僅有6篇符合標準，且均為中文文獻，其中2篇文獻樣本量較少。但納入文獻研究結果異質程度過大，考慮與試驗設計方案、疾病情況不同、病程長短不一，對照選擇不同等因素有關。同時納入文獻方法學質量存在缺陷、臨床療效及安全性評價有較大發表偏倚，對研究結果保有審慎態度。且發現現有研究中，研究小組人員缺少多學科合作，如小組人員應包括醫生、營養師、心理咨詢師、藥劑師等。品管圈干預腫瘤患者PICC并發癥在今后尚需多中心、大樣本、高質量RCT研究進一步驗證。