經皮冠狀動脈介入法治療急性ST段抬高型心肌梗死的短期死亡率與護理的相關性分析

尚 靜，努爾比亞·艾比布拉，陳 佩，秦潔婷，范 珊，郭 莉，李 輝

(新疆醫科大學第一附屬醫院 a.干部內二科，b.老年病科，新疆 烏魯木齊 830011)

《中國心血管病報告2015》指出，心血管疾病的死亡率居于我國首位(占比超過40%)，高于腫瘤及其他疾病，未來10年的發病率仍持續增長[1]。經皮冠狀動脈介入法(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的有效方法。雖然心血管重癥監護室廣泛開設一定程度上降低了死亡率，但是受患者就診時間晚、接受再灌注治療時間差異大等因素影響，該疾病死亡率仍高達10%～20%[2]。鑒于患者對護理需求的日益增加、再灌注損傷增加了護理難度和工作量[3]，如能有效評估護理工作量、合理配置護理資源將大大提升對經PCI治療的STEMI后護理的工作效率。國際上通用治療干預評分系統-28(therapeutic intervention scoring system，TISS-28)進行護理工作量評估[4]，但無法對患者病情的嚴重性進行評估。Gensini積分反應冠狀動脈狹窄的嚴重程度，與冠心病的預后密切相關，但對TISS-28與冠心病預后的研究較少。本研究旨在分析住院期間護理工作量與PCI治療STEMI患者短期死亡之間的相關性，從而為STEMI患者短期死亡風險評估提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年8月至2016年8月于新疆醫科大學附屬醫院接受急診PCI的STEMI患者，在發病12小時內完成急診PCI手術，共收集312例作為研究對象。其中男216例，女96例；年齡(62±5)歲，死亡19例。納入標準：參考中華醫學會心血管病分會2010年版“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。排除標準：心肺復蘇后、伴有心源性休克、嚴重心瓣膜病、合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙、既往有AMI或行經皮冠狀動脈內支架植入術病史、甲狀腺功能亢進或減弱患者、凝血功能障礙及對造影劑過敏者。

1.2方法①記錄患者入院時心率、血壓、年齡、性別、既往史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史；記錄入院時的實驗室檢查包括超敏C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白T、血脂、肝腎功；以及冠脈造影結果和心臟彩超結果。②依據患者冠狀動脈結果提示的血管狹窄程度和病變血管進行Gensini評分，所有積分之和為患者總體Gensini積分[5]。③護理工作量評分：TISS-28是以護理人員在護理患者所需時間、技術難度等作為測量依據，其包括基礎項目、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、神經系統支持、代謝支持、特殊干預措施7項內容，每項由1～7個護理活動組成，共28項護理活動，分別被記以1-8分不等，護理活動的總和即為護理工作量。采用TISS-28對患者入院24小時護理工作量進行評定。

1.3隨訪及終點事件患者出院后由專門經過訓練的人員對患者或家屬進行電話或門診隨訪。本研究的終點事件為患者在住院期間或出院30天的全因死亡。且所有患者均接受優化的藥物治療。

1.4統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗、F檢驗(正態分布)或秩和檢驗(非正態分布)。計數資料以頻數(百分率)進行描述，組間比較采用χ2檢驗；Pearson法進行相關性分析；STEMI患者死亡的獨立影響因素采用多因素Cox回歸進行分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者基本情況比較死亡組患者年齡、高脂血癥、總膽固醇(TC)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP)、肌鈣蛋白T (cTnT)、Gensini積分、TISS-28均高于存活組(P< 0.05)，3支病變及左主干病變患者比例高于存活組(P< 0.05)，LVEF低于存活組，差異有統計學意義(P< 0.05)，其余指標兩組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

2.2對患者單支、雙支、三支血管病變的護理工作量進行比較對雙支病變者進行護理的工作量明顯高于單支病變者(140±14 vs 128±11，P< 0.05)，對三支病變患者的護理工作量高于雙支病變(162±28 vs 140±14，P< 0.05)。

2.3Cox多元回歸分析患者死亡的獨立危險因素

單因素Cox回歸分析顯示年齡、TC、Hs-CRP、cTnT、LVEF、冠脈病變累及血管數、Gensini、TISS-28與死亡相關(P< 0.05)。多因素Cox回歸分析顯示年齡、cTnT、LVEF、Gensini、TISS-28為死亡的獨立影響因素。見表2。

2.4TISS-28和STEMI患者獨立危險因素的相關性Person相關性分析提示，TISS-28和Gensini積分(r=0.291，P= 0.003)、年齡(r=0.191，P= 0.008)、cTnT(r=0.091，P= 0.022)和LVEF(r=0.391，P< 0.001)呈正相關關系。

表1 患者一般情況比較

表2 Cox多元回歸分析分析患者死亡的獨立危險因素

3 討論

急性STEMI是心臟內科常見急重癥，雖然診療技術不斷改進，監護病房廣泛開設，但患者接受治療的時間普遍較晚，且存在再灌注損傷所致的心律失常，本病仍具有較高的死亡率。指南要求患者入院到接受急診PCI治療的中位時間為165 min，溶栓的時間為130 min[1]。患者病情重，需要護理操作繁多，護理工作量大[6]。護理資源緊缺，準確評估患者工作量，合理配置護理資源，提高工作效率尤為重要。TISS是第一個運用于危重病患者的總體評分系統，適用于所有的住院患者，能通過護理人員24 h內的護理活動來評估護理工作量[7]。

本研究顯示行急診PCI治療的STEMI患者死亡組中患者的年齡、Hs-CRP 、高脂血癥、TC 、cTnT、Gensini積分、平均工作量均高于存活組(P< 0.05)；死亡組中3支病變及左主干病變患者的比例高于存活組(P< 0.05)；LVEF低于存活組(P< 0.05)。Neuraz[8]等發現，死亡者TISS-28評分明顯高于存活者，且評分越高者對治療的依賴性越強。與本課題結果一致。護理工作量數值隨著冠脈病變數量的增多而加大(P< 0.05)；單因素Cox回歸分析顯示年齡、TC、Hs-CRP、cTnT、LVEF、冠脈病變累及血管數、Gensini、TISS-28與死亡相關(P< 0.05)。多因素Cox回歸分析顯示年齡、cTnT、LVEF、Gensini、TISS-28為死亡的獨立影響因素。Muehler等[9]的研究發現，TISS分值與患者結局密切相關。Gensini積分是能夠對冠脈動脈嚴重程度進行有效評估的一種方法，病變越嚴重其數值越高。本研究提示，TISS-28和Gensini積分(r=0.291，P=0.003)、年齡(r=0.191，P=0.008)、LVEF(r=0.391，P<0.001)呈正相關關系。

有研究顯示，護理資源的優化配置與搶救失敗率、病死率、護理安全、醫源性感染等休息相關[10]。TISS-28評分系統重復性好，可操作性強，消耗時間短，具有良好的可信度。冠心病重癥監護室護理工作量大，管理者可依據TISS-28評分系統及時合理增加護理人員，緩解護理人員工作負荷，從而為STEMI患者提供更加有效和優質的服務。

綜上，本研究通過TISS-28評分系統對死亡預測，對急診PCI治療的急癥STEMI患者預后進行評估，有助于高危患者篩查，從而實施有針對性個體化治療。