造口旁疝術后感染24例分析

趙鳳林 劉亦婷 陳 杰

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科，北京 100043)

腹部各類造口手術后，腹腔內組織或器官突出于造口周圍形成腫物稱為造口旁疝[1-2]。隨著各類腫瘤患者遠期生存時間的延長，造口旁疝的發病率也逐年增加[3]。造口旁疝的治療對于疝外科醫師來說是具有挑戰性的，也是近年來討論的熱點問題。隨著造口旁疝各類手術的開展，一些術后合并癥逐漸凸顯，其中術后感染是其術后最常見的合并癥之一[4]，包括腸瘺、傷口感染、補片感染等。本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科24例造口旁疝術后感染患者的臨床資料，探討其感染原因，并總結術后感染的預防及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年1月至2015年12月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科共收治造口旁疝患者241例，均行手術治療，其中出現術后感染的患者共24例，包括術后腸瘺5例，補片感染3例，切口感染16例。本組術后感染患者均為直腸癌根治術后造口旁疝，其中男性10例，女性14例。年齡52～78歲，平均年齡為(66.8±11.2)歲。初次造口旁疝手術方式，1例行開放傳統縫合修補，23例行造口旁疝人工材料修補術，其中4例采用腹腔鏡手術方式，19例采用腹腔鏡聯合開刀手術方式。術后感染患者癥狀表現為傷口紅腫破潰、傷口流膿、造口旁流膿、腹壁慢性竇道形成、腸皮瘺等。感染部位細菌培養，11例為大腸埃希菌，5例為金黃色葡萄球菌，2例為糞腸球菌，2例為銅綠假單胞菌，2例為弗氏檸檬酸桿菌，1例為奇異變形菌，1例為摩氏摩根菌。

1.2 處理方法

24例患者出現感染后，均在本科接受治療。具體處理方法如表1所示。

表1 造口疝修補術后感染患者一般臨床情況及處理方法Tab.1 General clinical information and methods of infection patients after parastomal hernia repair

其中傷口感染患者行定期換藥，或將腹壁感染性竇道切除后行定期換藥。補片感染患者均將補片去除后定期換藥。術后出現腸瘺患者處理較為復雜，如瘺口周圍引流通暢，可暫緩手術，充分引流待瘺口自行愈合，如無法引流通暢，則應盡早將瘺口修補。

2 結果

24例術后感染患者經過個體化處理后均痊愈，無圍術期死亡，術后規律隨訪2年，未出現疝復發。5例術后腸瘺患者，其中4例行腸瘺修補術后痊愈，1例為造口腸管瘺，經充分引流，定期換藥后痊愈。3例補片感染患者經清創術，術中取出感染補片，術后積極換藥后痊愈。16例傷口感染患者，其中1例形成感染性竇道，行清創術將其清理經積極換藥后傷口愈合，1例為傷口局部形成血腫，將血腫清除并換藥后傷口愈合，其余14例經開放換藥后傷口愈合。

3 討論

造口旁疝是各類腹部造口術后常見合并癥之一，手術是其唯一根治方法。手術方式又可分為開放式手術，包括傳統縫合修補手術、Sugerbaker術等，以及腹腔鏡輔助下Sandwich術、Keyhole術和Lap-re-do術等[5-7]。由于傳統縫合修補術后復發率較高，現已逐漸棄用[8-9]。由于大量造口旁疝手術的開展，一系列術后合并癥也逐漸凸顯，主要包括術后疝復發、術后出血、血清腫形成、造口及腹壁慢性疼痛以及術后感染等，其中尤其以術后感染的處理最為棘手。

造口疝術后感染可分為早期感染和遲發感染，早期感染通常為傷口感染、早期出現的腸瘺等，而遲發感染多與補片相關，為補片感染或補片侵蝕腸管所導致的遲發腸瘺等。早期感染通過換藥、引流通暢等一般可將感染控制，必要時則需要再次手術清除腹壁感染竇道，同時早期腸瘺如無法充分引流也需要及時修補腸瘺。而遲發感染因其絕大多數與補片相關，則需要再次手術將補片去除從而徹底消滅感染源。總之一旦出現術后感染，將給患者生活帶來極大不便，不僅使得住院時間延長，醫療花費增加，嚴重時可致患者感染中毒性休克，甚至死亡。所以對于疝外科醫師而言，對于造口旁疝術后感染的預防及治療就顯得尤為重要。

術后感染中較嚴重的一類為術后腸瘺，它可繼發補片感染，從而導致手術失敗，嚴重時可致患者死亡?；颊甙Y狀可表現為發熱伴腹痛，體征為腹膜炎體征，同時引流管可見腸液樣、糞樣液體引出。造口旁疝患者由于初次下腹部手術史，可造成下腹部腹腔粘連嚴重，有些粘連甚是致密，在行造口旁疝修補術時，由于術中操作不當可造成腸管損傷，或者術中造成較為隱匿的腸管損傷后沒有及時處理，或者術中行腸吻合時吻合口處愈合不良造成腸瘺。為防止術后腸瘺發生，建議術中分離粘連時盡可能少用電凝類設備，如果腹腔鏡操作下分離粘連困難，應及時中轉開腹，術中發現腸管損傷時及時修補。同時腹腔引流管的放置也是必要的，術后每天觀察引流液性質，如發現引流液異常應及時處理。如果為補片侵蝕所導致的腸瘺，必要時應徹底清除補片，避免進一步腸瘺加重，因為術后腸瘺與補片感染的發生?；橐蚬P系。本組5例術后腸瘺患者，其中4例均行腸瘺修補術，另1例為結腸造口腸管處腸瘺，經沖洗、引流后痊愈。所以當出現術后腸瘺后，應盡早明確腸瘺原因、位置以進一步個體化處理。

術后補片感染可導致手術失敗，而且如何處理補片感染對于疝外科醫師來說是一種挑戰。如果出現補片感染，那么將感染的補片移除是處理此類患者的基本原則之一[10-13]。一些患者起初表現為切口局部感染、破潰，經長期換藥后傷口不愈合，最終形成通往感染補片的竇道。術中移除感染補片時，應避免損傷腸管從而造成嚴重的腹腔感染等。移除補片后，因腹壁堅硬瘢痕形成，所以無需再行加強修補。本中心3例出現補片感染的患者中，移除補片后，隨訪期內均未見疝復發。但是隨著時間逐漸延長，瘢痕是否會軟化從而造成疝復發，有待進一步觀察。目前也有研究[14]表明生物補片可逐漸代替合成補片運用于造口旁疝的修補，術后補片相關的合并癥發生率降低，但長遠效果如何無從考究。本中心目前多數情況下，仍使用合成補片行造口旁疝修補。

切口感染發生的原因多種多樣，首先由于造口旁切口不屬于絕對清潔切口，因此存在感染的潛在因素。同時，對于造口旁疝修補術，造口皮下引流管的充分引流十分必要[15]，且術后應嚴格把握拔管指征，一般引流量連續3 d小于10 mL，且行造口旁皮下超聲檢查未見明顯積液再予以拔除。圍術期患者血糖控制也尤為重要，尤其對于糖尿病患者。出現切口感染后應積極敞開傷口，充分引流膿液，清除污染物，定期換藥、沖洗，促進傷口愈合。如積極換藥后傷口愈合不見好轉，應進一步明確感染來源，是否源自腹腔或者補片等。

綜上所述，導致造口旁疝術后感染的因素很多，分析每例患者具體感染的原因并制定相應個體化治療方案至關重要。