醫生培訓對伴有房顫的急性缺血性卒中患者抗凝治療的影 響

唐鐵鈺　段作偉　劉一輝

【摘 要】目的：比較培訓組和對照組住院急性缺血性卒中患者房顫檢出率及抗栓治療比例。 方法：將揚州市10家醫院隨機分為培訓組和對照組，培訓組給予抗凝知識培訓，對照組未參加該項培訓。比較兩組醫院急性缺血性卒中患者伴房顫的比例、抗凝治療率。結果：兩組比較房顫檢出率（16.0% vs 12.5%）和抗凝治療率（29.0% vs 5.9%）均具有顯著性差異（P<0.05）。結論：抗凝知識培訓可提高缺血性卒中患者房顫篩查率及抗凝比例。

【關鍵詞】缺血性卒中，心房顫動，抗凝，華法林

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--02

心房顫動（atrial fibrilation， AF）是臨床上最常見的心律失常，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是AF常見且最嚴重的并發癥[1]。口服抗凝治療是卒中一、二級預防安全有效的藥物已得到國際公認，但我國華法林抗凝治療率和長期依從性仍很低[2]。除藥物本身的原因外，更重要的原因是臨床醫生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足[3，4]。目前國內外尚缺乏對神經內科醫生的專項培訓及其抗凝治療的研究。本研究選擇神經內科醫師為培訓對象，觀察其臨床AF篩查及抗凝治療的變化，并與對照組比較，現將研究結果匯報如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 揚州地區10家醫院，依據隨機數字表將其分為培訓組和對照組，各5家醫院。揚州市廣陵區衛生局和揚州大學附屬醫院對這些醫院的神經內科醫生進行培訓，培訓方式采用集中授課、教學查房和病例討論。對照組不接受任何形式的培訓。

1.2 臨床病例觀察研究 收集2014年10月至2015年09月期間入住各家醫院神經內科的AIS患者，連續入組。納入標準：①年齡≥18歲；②發病7d內；③符合2005年全國腦血管病防治指南中的腦梗死及TIA診斷標準[5]；并經頭顱CT或MR證實者。排除標準：經頭顱CT或MR證實為腦出血及其他出血性疾病者。收集患者人口學資料、既往史、檢查及抗栓治療資料。

1.3 統計方法 采用SPSS16.0進行統計分析。計量資料以均數標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料以頻數或百分比表示，組間比較用檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例入組結果比較 培訓組1年時間共入院AIS患者3933例，伴AF患者630例（16.0%），其中男性356例（56.5%），年齡33-94歲，平均73.6±10.5歲。對照組1年時間共入院AIS患者3812例，伴AF患者478例（12.5%），其中男性266例（55.6%），年齡35-93歲，平均74.2±11.4歲。兩組AF檢出率有顯著差異，P<0.05。

2.2 兩組患者抗栓治療比較 培訓組AIS伴AF患者630例，使用華法林抗凝178例，達比加群酯5例，住院患者抗凝治療率為29.0%（183/630）；接受抗血小板治療治療323例，抗血小板治療率達51.3%；因各種原因未接受任何抗栓治療124例，未抗栓比例19.7%。對照組AIS伴AF患者478例，使用華法林抗凝25例，達比加群酯3例，住院患者抗凝比率5.9%（28/478）；接受抗血小板治療治療327例，抗血小板治療率達68.4%；未接受任何抗栓治療123例，未抗栓比例25.7%。培訓組住院抗凝治療率29.0%，對照組僅5.9%，兩者比較差異具有顯著性，P<0.01。

3 討論

本研究顯示，培訓組3933例AIS患者合并AF 630例（16.0%），對照組AF發現率12.5%（478/3812），仍低于歐美國家大型登記研究結果（25.0%-33.3%）[3，6]。AF篩查率偏低可能存在種族/遺傳性及研究取樣的影響，但常規心電圖、動態心電圖檢查不足可能存在漏診。此外，雖然給予心電監護824例（20.9%），未對所有患者進行實時心電分析，亦可能存在漏診。本組資料顯示培訓組住院抗凝治療率遠遠高于對照組（29.0% vs 5.9%），CHA2DS2-VASc評分≥2分的卒中高危患者，培訓組的抗凝治療率與國內大型三甲醫院研究相當[2]，可能與選擇的是二級預防病例有關，但仍顯著低于GARFIELD研究中的全球數據（59%）及歐美國家數據（58.2%-83%）[7，8]。抗凝治療比例低的原因較為復雜，除藥物本身的原因外，醫生和患者害怕麻煩或出血，都不太愿意使用華法林，更多地選擇了抗血小板治療，未接受專項教育的醫生抗凝處方率更低。

本研究發現依據指南進行抗凝相關知識的培訓可提高AIS患者AF篩查率及抗凝比例。

參考文獻

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