肩胛上神經阻滯治療早期凍結肩的效果及其作用機制研究

宋衛軍，袁景和，高東梅，呂德林

凍結肩是常見的一種肩頸良性疾病，多發于40～60歲人群，又被稱為“五十肩”。凍結肩根據病情發展分為疼痛期、僵硬期和緩解期3個階段，其中疼痛期是患者早期階段，患者臨床主訴癥狀為肩部疼痛，尤其在夜間或患側臥位時，疼痛明顯加劇，嚴重影響患者日常生活、工作，給患者帶來極大困擾。凍結肩病情發展屬于“疼痛-炎癥-疼痛”的一個惡性循環，患者需盡早治療，以減少疾病帶來的痛苦。對于早期凍結肩臨床主要通過藥物或神經阻滯治療，以減輕患者疼痛，暫緩病情進展。但大量研究表明，常規藥物痛點注射治療的療效比較緩慢，患者治療時間長，花費大，且效果不理想。本研究以90例早期凍結肩患者為研究對象，探討了肩胛上神經阻滯治療早期凍結肩的效果及其作用機制研究，擬為臨床該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年3月～2017年3月醫院收治的90例凍結肩患者臨床資料，其中男59例，女 31 例；年齡 43～61（53.69±7.34）歲。納入標準：符合凍結肩診斷標準；首次發??；病程1～10個月；未接受過其他抗炎、功能鍛煉等治療；疼痛VAS評分＞5分。排除：合并肩頸部其他疾病，對本研究所用藥物過敏，復發或多次治療者。根據治療方法不同分為兩組，其中45例采用痛點注射治療的為對照組，45例采用肩胛上神經阻滯治療的為研究組，兩組在性別、年齡、病程等方面比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法鎮痛液配制：25 mg潑尼松龍+5 ml 1%利多卡因+生理鹽水配置成20 ml懸浮液。（1）對照組：采用痛點注射治療，選取患側肩部壓痛明顯的3～5個敏感痛點，常規消毒，進針回抽無血后，每個痛點注射 1～2 ml鎮痛液，1 次/w。 （2）研究組：行肩胛上神經阻滯治療：患者取坐位，背對手術醫師，雙臂自然下垂，在患側肩胛岡中、外1/3交點、向上1.5～2 cm處垂直皮面進針，直達骨質為止，回抽無血后，注射2 ml鎮痛液，1次/w。

兩組均持續治療3 w，并在醫師的指導下進行功能鍛煉，包括肩關節前屈、后伸、外展及旋轉等動作，注意循序漸進。

1.3 觀察指標 參照《中醫病癥診斷療效標準》中關于凍結肩療效判定標準：顯效：患側肩部疼痛消失，肩關節功能基本恢復；有效：患側肩部疼痛明顯減輕，肩關節功能顯著改善；無效：患側肩部疼痛癥狀輕微減輕或無明顯變化，肩關節活動時仍表現疼痛不適，且活動范圍受限。在治療前后，采用視覺模擬評分法（VAS），評估患者疼痛程度；同時取患者空腹血2 h，采用Centaur全自動化學分析儀（德國西門子）檢測血清環氧合酶-2（COX-2）和 轉化生長因子（TGF-β）水平，試劑盒均來源于美國 Adlitteranl Diagnostic Laboratories。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率及顯效率均明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后疼痛VAS評分變化 隨著治療后時間的延長，兩組疼痛VAS評分均顯著逐漸下降，且研究組在各時點評分均小于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組治療后VAS評分變化（n=45）

2.3 兩組治療前后COX-2及TGF-β水平變化隨著治療后時間的延長，兩組COX-2水平均顯著逐漸下降，而TGF-β水平顯著上升，且研究組在各時點的變化均大于對照組（P＜0.05，表3）。

3 討論

凍結肩又稱肩周炎，是指肩關節臨近肌肉組織、關節囊及滑囊等軟組織出現慢性炎癥粘連，而引起的肩關節周圍疼痛，且肩部活動范圍受限。病情進展一般經過3個階段，在患病早期主要表現為肩關節周圍疼痛，肩關節活動范圍受限。而晚期患者除了疼痛外，肩關節周圍肌肉及肌腱增厚粘連，并出現肌肉萎縮。目前臨床對于凍結肩的治療主要有藥物、手術、中醫按摩推拿等。肩胛上神經阻滯是通過在病灶處注射鎮痛藥物，阻斷肩關節周圍感覺神經、運動神經及交感神經，切斷患者痛覺反射弧的信號傳遞，另外還可以解除肩關節周圍肌肉及血管痙攣。潑尼松龍具有較強的抗炎作用，可有效減緩患者肩部炎癥反應，降低病情惡化的可能。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率及顯效率均明顯高于對照組（P＜0.05），表明肩胛上神經阻滯聯合潑尼松龍對早期凍結肩患者療效顯著。這是因為痛點注射僅能從減緩患者疼痛方面起到一定作用，而肩胛上神經阻滯可以通過神經阻滯來阻斷疼痛信號的傳導，減少致痛因子的釋放。另外還可改善肩部血運情況，減少肩部肌肉及血管痙攣，因此，療效更為顯著。同時筆者發現，兩組治療后疼痛VAS評分均明顯下降（P＜0.05），且研究組在各時點均低于對照組（P＜0.05），也證實肩胛上神經阻滯的鎮痛效果更好。這主要是由于肩胛上神經阻滯可從病理上阻斷“疼痛-炎癥-疼痛”這一惡性循環，所以，鎮痛效果較好。

表3 兩組治療前后COX-2及TGF-β水平變化（n=45）

COX-2是環氧合酶的一種，在機體收到外傷、感染等刺激時，可激活其表達。臨床研究表明，在炎癥組織中，COX-2含量較高[12]。在本研究中，隨著治療后時間的延長，兩組COX-2水平均顯著逐漸下降，且研究組在各時點均大于對照組（P＜0.05），表明兩種治療方法均可有效降低COX-2的表達，而肩胛上神經阻滯治療的效果更明顯。大量研究表明，非甾體等抗炎藥可通過抑制COX-2的表達，減輕疼痛癥狀，與本研究結果一致[13-14]。同時胡曦丹等[15]研究發現，抑制COX-2的表達，是控制炎癥和疼痛管理的重要環節。

TGF-β是一類轉化生長因子，參與炎癥、組織修復及胚胎發育等過程，對細胞的生長、分化和免疫具有重要調節作用。本研究發現，治療后TGF-β水平顯著逐漸上升，且研究組在各時點均大于對照組（P＜0.05），表明肩胛上神經阻滯可促進TGF-β的表達。有學者研究發現，可通過局部注射TGF-β促進傷口愈合，且有利于新的肉芽組織生成[16]。筆者認為，治療后TGF-β水平的升高，可能與肩胛上神經阻滯聯合潑尼松龍對患者鎮痛效果更顯著，減少病灶炎癥反應相關。但具體的作用機理，還需進一步研究。

總之，肩胛上神經阻滯對早期凍結肩的臨床療效顯著，其作用機制可能與減低COX-2水平，促進TGF-β的表達有關。