原發性肝癌患者TACE治療前后CT全肝灌注成像的表現

周 軒，鄢曉龍

原發性肝癌（簡稱肝癌）是常見惡性腫瘤，我國肝癌發病率僅次于肺癌和胃癌。目前肝癌的治療以手術切除效果最佳，但由于肝癌起病隱匿、易復發，許多患者確診時已屬中晚期，不具備手術指征。近年來，經導管動脈化療栓塞術（TACE）在肝癌治療中廣泛應用，被認為是不可切除肝癌的首選治療方法[1]。TACE治療效果受諸多因素影響，準確評估對確定治療方案、指導后續治療具有重要意義[2]。CT灌注成像是一種無創性評價器官及組織血流灌注狀態的成像方法，肝癌作為一種血管富集的實體腫瘤，其發生、發展、TACE治療效果及復發等，均與血管生成及血供變化密切相關，而CT灌注成像可直觀評估肝癌的血流灌注情況及治療前后血供變化，評估治療效果[3-4]。本研究對肝癌患者TACE治療前后的CT灌注成像表現進行分析，旨在探究CT灌注成像對TACE療效評價的價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年7月～2017年7月醫院收治的、擬行TACE治療的肝癌患者為研究對象，納入標準：符合肝癌的診斷標準[5]，經手術或穿刺活檢證實；患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：合并嚴重心、腎功能障礙；檢查前行相關抗腫瘤治療；CT檢查禁忌證患者。共納入符合上述條件患者138例，其中男84例，女54例，年齡38～77（54.16±8.97）歲；Childh 肝功能評級：A 級 88 例，B 級50例。

1.2 TACE治療 采用Seldinger技術行常規右側股動脈穿刺，經5F RH導管行腹腔干動脈、肝動脈等動脈造影或超選擇性動脈造影及TACE治療。化療藥物：5-氟尿嘧啶 0.75～1.0 g，表阿霉素 30 mg，順鉑 60～80 mg，絲裂霉素 10 mg，選用其中 1～3 種；栓塞劑：超液化碘化油或碘化油與化療藥物混合的乳化劑，部分患者使用碘化油栓塞后再以明膠海綿顆粒栓塞。以碘油混合乳劑流速減慢或腫塊周圍肝區出現碘油彌散作為終止栓塞的標準。

1.3 CT全肝灌注成像檢查 于TACE治療前1～3 d及治療后4～6 w行CT灌注成像，采用德國西門子SOMATOM Definition雙源螺旋CT機，患者取仰臥位，掃描前囑患者進行呼吸訓練，盡可能保證均勻的緩慢呼吸。掃描時先行全肝CT平掃，選取包含目標腫瘤、肝實質及相關血管且腫瘤面盡可能大的層面作為中心層面進行動態掃描。采用雙筒高壓注射器注射非離子型對比劑碘普羅胺60 ml，流率5 ml/s，掃描延遲 8～10 s。掃描參數：管電壓 120 kV，電流100 mA，探測器24 mm×1.2 mm，矩陣512×512。將灌注掃描圖像傳輸至工作站，采用肝臟灌注模式，計算腫瘤組織及周圍正常肝組織血流量（BF）、肝動脈灌注量（ALP）、門靜脈灌注量（PVP）、肝動脈灌注指數（HPI）等灌注參數，選取感興趣區測定腫瘤組織灌注參數。肝實質興趣區選擇避免包含大血管、病灶及異常強化區域，病變興趣區選擇避免壞死、腫瘤血管及動靜脈瘺，TACE術前及術后興趣區的選取盡量保證同一區域，選取6段灌注平均值作為灌注參數值。所有病例的測量均由兩名高年資放射科醫生完成。

1.3 統計學方法應用SPSS22.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝癌患者TACE術前、術后CT灌注成像表現

138例腫瘤組織全肝灌注均獲得較為滿意的重建圖像，術前灌注成像顯示，59例腫瘤組織在ALP圖上表現為均勻高灌注，79例呈不均勻高灌注，壞死區呈低灌注或無灌注；PVP圖均呈低灌注狀態。術后4～6 w均行全肝灌注CT掃描，72例腫瘤病灶內碘油沉積均勻，灌注圖上表現為無血流灌注；66例病灶內碘油沉積部分缺損，在ALP灌注圖上呈高灌注。

2.2 肝癌患者術前不同組織灌注參數比較 與正常肝實質灌注參數比較，腫瘤組織ALP、HPI、BF均顯著升高，PVP顯著下降（P＜ 0.05，表 1）。

表1 肝癌患者術前不同組織灌注參數比較（n=138）

2.3 肝癌患者TACE治療前后病灶灌注參數比較

與術前比較，術后病灶ALP、HPI、BF均顯著下降，PVP 顯著上升（P＜ 0.05，表 2）。

表2 肝癌患者TACE治療前后病灶灌注參數比較（n=138）

3 討論

肝癌是肝臟最常見的原發性惡性腫瘤，其發生、發展中的一個重要改變是肝臟血液供應的改變，其主要過程包括腫瘤內皮細胞的增殖、毛細血管的形成、腫瘤血管與宿主血管合并等。一旦腫瘤血管與宿主血管吻合，腫瘤可快速生長，短期內可發展為中晚期階段[6-7]。基于此特點，TACE術可通過機械阻塞肝細胞肝癌的供血動脈，在不影響正常肝組織血供情況下，使腫瘤組織灌注量減少，使腫瘤細胞及內皮細胞缺氧、壞死，達到治療目的[8]。

臨床研究證實，單純TACE術較難做到腫瘤完全壞死，體積較大的肝細胞癌在進行TACE治療后，腫瘤周邊部分常伴有栓塞不完全的殘余癌細胞，極易復發[9]，因此，TACE術后做好隨訪及療效判定，并進行進一步治療，對患者預后意義重大。對TACE術后效果的判定常見方法有超聲、CT、MRI、核素顯像及數字減影血管造影技術（DSA）等，其中DSA被公認為評價TACE療效最有價值的檢查手段，但DSA為有創檢查，且價格高昂，術后進行DSA反復檢查不太現實[10-11]。CT灌注成像具有操作簡單、成像快、時間短及空間分辨率高等優點，為臨床上包括肝癌在內的許多疾病的診療評估帶來極大的方便。其可通過靜脈團注對比劑后，對選定層面進行動態掃描，根據時間-密度曲線，利用不同模型計算灌注參數，在一次掃描中即可顯示優良的解剖細節及灌注成像信息。另有研究表明，CT灌注參數與肝癌介入治療的碘油沉積有相關性，因此，CT灌注成像檢查測定相關灌注參數值，明確肝動脈內供血情況，對TACE的治療及預后評價有較大幫助[12-13]。

本研究結果顯示，與正常組織相比，腫瘤組織ALP圖上均表現為均勻或不均勻的高灌注狀態，而腫瘤組織內壞死組織則表現為低灌注狀態，提示肝癌腫瘤肝動脈期呈現高血流灌注，壞死區則無血流供應；灌注參數顯示腫瘤組織ALP、HPI、BF等參數均顯著高于周圍正常組織，也提示腫瘤血流增多、流速加快等血供特點。另外，與正常組織相比，術前腫瘤組織在PVP圖上呈低灌注表現，提示腫瘤組織門靜脈供血較少，而正常組織門靜脈供血較多，這一結果符合肝癌主要為肝動脈供血的病理基礎[14]。比較TACE術前術后腫瘤灌注表現及參數，結果顯示，部分患者術后碘油沉積區表現為無血流灌注，提示治療效果良好；部分患者灌注圖呈現碘油缺乏區域呈現血流灌注狀態，提示有活性腫瘤存在。定量分析灌注參數提示，ALP、HPI、BF較治療前顯著下降，與文獻報道結果一致[15-16]，這一結果也與病理改變一致，證實CT灌注成像可客觀反映肝轉移瘤的血流動力學，評價TACE治療前后血供變化，為臨床提供診斷及預后價值。

綜上所述，CT灌注成像可較好評價肝癌TACE術前術后血供變化，可為TACE臨床療效及患者預后判定提供有價值的信息。