移植前不同透析方式及時間對腎移植遠期效果的影響

杜 鵬，段 斌，張蓬杰，陳 瑞，丁 通

腎移植是目前最好的腎臟替代療法，已經成為大多數終末期腎病（ESRD）患者的最佳選擇，可有效提高患者的心血管穩定性和生活質量。有研究表明，未透析直接進行腎移植的患者急性排斥反應（AR）和移植腎功能延遲恢復（DGF）的發生率明顯較低，可延長移植腎的壽命[1]。但由于供腎嚴重短缺，限制了腎移植的廣泛應用，大多數患者需要在等待腎移植時進行透析治療。透析治療包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD），有研究發現，接受PD治療的腎移植受者術后感染和AR發生率高于接受HD者，但DGF的發生率低于HD者[2]。但也有研究發現，HD和PD對腎移植受者術后并發癥的發生率影響并無顯著差異[1]。目前對于透析時間長短與遠期并發癥的關系研究較少。本研究探討了不同透析方式及透析時間對腎移植療效和遠期并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年10月～2012年12月在醫院診治的腎移植受者300例，均為首次接受腎移植手術，均使用以鈣調神經蛋白抑制劑（CNI）為基礎的3聯免疫抑制劑方案，包括他克莫司、環孢素A、麥考酚酸制劑、糖皮質激素。采用門診、住院、電話等形式進行隨訪，隨訪內容包括病史、體格檢查、實驗室檢查，隨訪5年。所有受者按照移植前透析方式不同分為HD組和PD組，并根據移植前透析時間不同分為＜1年組、1～3年組和＞3年組。HD 組移植前透析 2～3次/w，4～5 h/次，移植前1 d透析1次；PD組采用連續不臥床腹膜透析或間斷腹膜透析方案。

1.2 觀察指標 統計所有受者腎移植后5年人/腎存活情況以及遠期并發癥的發生情況，包括移植腎失功、感染、高血壓及心血管疾病（CVD）等。（1）移植腎失功：移植腎功能完全喪失，需要進行長期腎替代治療。（2）感染：包括泌尿系感染、皮膚軟組織感染、肺炎和感染性腹瀉，需要住院進行治療。（3）高血壓：隨訪期間出現高血壓，至少測量2次，收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg。（4）CVD：包括缺血性心臟病、腦血管時間、充血性心力衰竭、周圍血管粥樣硬化性疾病。

1.3 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件分析數據，計數資料以例和%表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 HD組205例，男114例，女91例，年齡 18～61（32.73±10.37）歲；透析時間＜1 年者105例，1～3年者74例，＞3年者26例。PD組95例，男 46 例，女 49 例，年齡 17～56（33.67±10.69）歲；透析時間＜1年者 41例，1～3年者 43例，＞3年者 11例。兩組基線資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組人/腎存活情況比較 移植后5年，HD組人存活率為83.9%（172/205），PD組為80.0%（76/95）；HD 組腎存活率為 73.7%（151/205），PD 組 為72.6%（69/95），兩組比較均無顯著差異（P＞ 0.05）。

2.3 移植前不同透析方式對移植后遠期并發癥的影響 隨訪5年期間，兩組移植腎失功、感染、高血壓和CVD發生率比較均無顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組遠期并發癥發生情況比較［n（%）］

2.4 移植前透析時間對遠期并發癥的影響 兩組移植前不同透析時間組的移植腎失功和感染的發生率比較均無顯著性差異（P＞0.05）；HD組移植前透析＞1年者高血壓和CVD的的發生率顯著高于移植前透析＜1年的患者（P＜0.05）；PD組高血壓的發生率無顯著差異，但＞3年者CVD的發生率顯著高于＜3年者（P＜ 0.05），見表 2。

3 討論

HD和PD均是常見的腎替代治療方式，面對終末期腎病的患者，選擇HD還是PD是許多腎科醫生需要經常面臨的抉擇。HD具有高效、可控性好等優點，而PD則具有穩定性好、可保護殘余腎功能以及可居家治療等優點[3]。而對于等待腎移植的患者，不僅要考慮到以上因素，還應當考慮不同透析方式對腎移植療效及并發癥的影響。而目前腎移植前不同透析方式對腎移植并發癥的影響的研究較少，且多有矛盾。

表2 兩組術前透析時間對遠期并發癥的影響［n（%）］

隨著腎移植技術的提高和新型免疫抑制劑的應用，腎移植后早期的存活率大大提高，而遠期并發癥對腎移植受者生命和生活質量的影響逐漸凸顯。由于腎移植受者需要長期服用免疫抑制劑，所以，其免疫狀況和體內代謝狀況異于常人，各種遠期并發癥的原因也不同[4]。AR和感染的發生是由于免疫抑制的不足和過度導致，而高血壓和CVD的發生多與免疫抑制劑副作用和移植前腎功異常的狀態相關，移植腎失功的原因則是各種因素的綜合。本研究中，HD組和PD組5年人/腎存活率并無顯著差異，而且兩組間移植腎失功、感染、高血壓和CVD的發生率比較均無顯著差異，說明無論在腎移植前采用何種透析方式，對腎移植的效果和遠期并發癥并無直接影響。

腎移植后高血壓和CVD的發生原因較多，免疫抑制劑如環孢素、他克莫司及糖皮質激素均可以導致血壓升高，許多免疫抑制劑均可以導致代謝狀況的改變，如環孢素和他克莫司可引起血糖升高，西羅莫司可導致脂代謝異常[5]。移植前患者處于ESRD狀態時，由于腎功能減退、體內水電解質的紊亂和腎臟內分泌功能的喪失，可能引起高血壓、貧血、脂代謝異常、糖尿病、鈣磷代謝紊亂等并發癥，這些并發癥，特別是鈣磷代謝紊亂會嚴重影響血管系統。腎移植手術后雖然腎功能恢復，但這種血管的損傷、病變并不能完全恢復，而且這種影響隨著透析等待時間的延長而逐漸加重。移植前透析時間越長，移植后各種不良事件的發生率越高，移植前沒有透析的患者移植后的不良事件發生率最低。本研究顯示，HD組受者中，透析時間＞1年者，高血壓和CVD的發生率高于透析時間＜1年者，而PD組受者中，透析時間＞3年者，CVD的發生率高于透析時間＜3年者，均說明移植前透析時間越長，術后發生高血壓和CVD的風險越高。PD組中，透析時間＞3年者高血壓的發生率（81.8%）也高于透析時間＜3年者（54%左右），但差異無統計學意義，可能與病例數較少有關。腎移植遠期并發癥不止本研究所統計的并發癥，還包括惡性腫瘤、移植后新發糖尿病等，不同透析方式對這些并發癥的影響，有賴于進一步研究。

綜上所述，腎移植受者在腎移植前無論接受HD還是PD，不影響腎移植效果及遠期并發癥，但透析等待時間越長，移植后發生高血壓和CVD的發生率越高，故進入ESRD患者應盡早進行腎移植手術。