自制負壓吸引輸尿管導管在MPCNL中的應用

梁 平，王 亮，李沙丹，趙友光，賈 康

隨著泌尿外科微創技術的不斷優化和手術器械的不斷改良，經皮腎穿刺取石術 （PCNL）采用的操作通道逐漸由標準通道向微創通道發展，然而由于操作通道的縮小，因腎盂高壓而導致的術后感染性休克仍然時有發生[1-2]。本研究于2016年4月～2017年12月對32例腎結石患者給予微創經皮腎穿刺取石術（MPCNL）治療，術中應用自制負壓吸引輸尿管導管降低腎盂壓力，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組32例中，男20例，女12例，年齡28～59歲，平均42.8歲；既往有泌尿系開放手術史1例，有體外碎石治療史2例，有糖尿病史4例。術前常規行彩超、靜脈尿路造影、CT檢查，診斷左腎結石18例，右腎結石12例，雙腎結石2例；單發性腎結石10例，多發性腎結石22例；腎結石直徑2.2～3.4 cm。術前常規行尿常規及尿液細菌培養檢查，發現合并泌尿系感染12例，選擇敏感抗生素控制感染后再行手術治療。

1.2 材料與設備 采用Wolf輸尿管硬鏡，Sony攝像顯示系統，sonoscape超聲診斷儀，科瑞達鈥激光機，國產灌注泵，微創擴張穿刺引流套件，Bard輸尿管支架管。自制負壓吸引輸尿管導管的制作方法：將F6輸尿管導管遠端剪除，在輸尿管導管前段約3 cm范圍內，用7號針頭穿刺管壁造成6個側孔（圖1）。

圖1 自制負壓吸引輸尿管導管實物

1.3 手術方法采用全身麻醉，患者先取截石位，經尿道置入輸尿管硬鏡，于患側輸尿管插入斑馬導絲，沿導絲置入自制負壓吸引輸尿管導管后，制造人工腎積水并留置導尿管。患者改俯臥位，超聲引導下，在內外界于肩胛下角線與腋后線之間、上下界于第10～12肋之間，選取最佳穿刺點。進入目標腎盞后置入斑馬導絲，沿斑馬導絲用筋膜擴張器從10F逐次擴張至18F，再置入操作鞘；輸尿管硬鏡連接灌注泵和監視系統后置入集合系統，插入鈥激光光纖粉碎結石。碎石期間將自制負壓吸引輸尿管導管連接負壓吸引瓶，術中負壓引流降低腎盂壓力并保持術野清晰。碎石結束后，根據術中具體情況選擇留置輸尿管支架管的方式，如果穿刺點在上盞或中盞，選擇順行留置輸尿管支架管；如果穿刺點在下盞或順行置入輸尿管支架管困難，可先沿自制負壓吸引輸尿管導管置入斑馬導絲，拔出自制負壓吸引輸尿管導管后，逆行留置輸尿管支架管。常規留置F16腎造瘺管后結束手術，術后2～3 d復查腹部平片，若有結石殘留，則再行MPCNL治療或體外碎石治療；若結石清除滿意，則夾閉腎造瘺管1 d后拔除。

2 結果

32例均順利完成手術，無輸尿管導管插管導致腎盂、輸尿管穿孔等嚴重并發癥發生。術前留置輸尿管導管時間3～6 min，平均4.2 min；術后留置輸尿管支架管時間5～12 min，平均6.4 min；手術時間50～110 min，平均 73 min。 患者術后體溫 36.5～38.6（37.1±0.5）℃，2例出現發熱癥狀， 體溫＞38.3 ℃，降溫補液治療后癥狀消失。無高熱（體溫＞39℃）病例，無膿毒血癥、感染性休克、嚴重出血病例。29例一次性手術取盡結石，一期清石率為90.6%（29/32）。3例結石殘留，結石均殘留于與經皮腎操作通道的平行腎盞中，2例行體外震波碎石術后復查結石排出，1例行二期MPCNL術。

3 討論

MPCNL 由于采用微創操作通道（16～18Fr），對患者創傷小，出血量少，術后恢復快，目前在臨床上得到廣泛應用，引領了微創治療的發展方向。然而伴隨著操作通道的縮小，限制了術中灌洗液的有效排出，導致腎盂壓力增高。研究報道，當腎盂壓力＞30 mmHg并且持續時間超過50 s后，灌洗液將會反流進入腎靜脈[3]。碎石過程中釋放的細菌和內毒素通過高壓灌注被機體吸收，導致患者術中術后高熱寒戰，甚至進展為膿毒血癥、感染性休克等。關于PCNL術后發熱的研究中，發熱的發生率達10%～32%[4]，發熱和膿毒血癥的危險因素包括感染性結石、結石負荷、糖尿病、手術時間、術中出血量和腎盂高壓[5-6]。因此，如何降低MPCNL術中腎盂壓力成為臨床上急需解決的難題。

Yang等[7]在MPCNL術中將輸尿管導管連接到壓力監測器上，對腎盂壓力進行智能監測，控制腎盂壓力在-12～2 mmHg范圍內，術后沒有降鈣素原升高＞2 ng/ml的病例，未出現嚴重膿毒血癥、感染性休克等并發癥。Xu等[8]將微型腎鏡與負壓吸引器連接，作為改良的MPCNL治療合并尿路感染的腎結石患者，其感染發生率為6.4%，術后發熱、膿毒血癥等并發癥明顯低于普通PCNL組，說明術中降低腎盂壓力能減少術后感染發生率及持續時間。

本研究在不額外購置醫療設備的情況下，利用自制負壓吸引輸尿管導管進行MPCNL手術。常規MPCNL術中輸尿管導管只有人工積水的功能，沒有引流的功能。而自制輸尿管導管由于剪去管頂封閉端，加上有側孔，具備引流的功能。術中也體會到，輸尿管導管連接負壓吸引器后，通過負壓吸引能將灌洗液盡快排出體外，始終保持術野清晰，因此可有效縮短手術時間，并使腎盂壓力保持在較低水平，大大降低了反流引起的術中術后感染的風險。

總結使用自制負壓吸引輸尿管導管的手術操作要點：（1）建立操作通道后，應將輸尿管導管鉗夾至腎盂或擴張腎盞等寬闊空間處，防止負壓吸引過程中輸尿管導管側孔與周圍黏膜貼合。（2）輸尿管導管盡量放置在目標結石的高位，防止碎石顆粒沿輸尿管導管下移至輸尿管中。（3）碎石結束后，將輸尿管導管拉回輸尿管中，連接50 ml注射器進行沖洗，清除可能下移至輸尿管中的結石殘渣，進一步提高清石率。（4）對于操作通道與輸尿管開口角度較小或者順行留置輸尿管支架管困難者，通過輸尿管導管留置導絲，逆行放置輸尿管支架管，降低了因輸尿管鏡擺動導致腎盞或腎實質撕裂的發生率。

綜上所述，MPCNL術中應用自制負壓吸引輸尿管導管治療腎結石安全有效，具有術后并發癥少、結石清除率高等優點，并且制作簡便快捷，無附加醫療費用，尤其值得在基層醫院推廣應用。