膝關節置換術后系統康復流程

文/中日醫院骨關節外科主任醫師 王衛國 主治醫師 丁 冉 圖片提供/壹 圖

隨著人口老齡化，膝關節骨關節炎成為一個重要的世界性衛生問題，也是中老年人慢性殘障的最常見原因之一。國內外流行病學調查顯示，單純膝骨關節炎的致殘率僅次于心血管疾病。全膝關節置換術(TKA)是終末期膝關節骨關節炎的最佳治療手段，也是一種終極治療方法。

除了關節置換手術本身，膝關節功能的恢復也會在很大程度上影響手術的最終效果。膝關節置換術后如果鍛煉效果不佳，往往會導致患者對手術效果不滿意，甚至影響到周圍同病患者的治療選擇。現在關節置換手術的開展越來越廣泛，甚至一些基層醫院的手術量也開始激增，但是卻明顯缺乏康復治療和規范程序，這也在很大程度上導致了患者術后恢復效果不佳。結合國內外一些大型醫療中心和本單位的經驗，我們制訂了一套全膝關節置換術后的康復流程，希望對病友有所幫助。

我們把膝關節置換術后康復鍛煉分為3個時間段，分別為術后早期(術后2周內)、術后中期(術后第3周至6周)、術后晚期(術后第7周至12周)。術后康復主要圍繞著肌力訓練、活動度訓練、體位轉移訓練、步態訓練等進行。

需要著重強調的是，沒有一個完美的康復計劃適用于所有人，應該針對每個個體制訂個性化的康復訓練計劃，并根據每天的恢復情況對康復計劃進行調整。切不可為了追求康復目標盲目加大訓練強度，那樣反而容易造成人為損傷。

第一階段：術后早期

手術當天～術后第1天(手術當天為第0天)

本階段康復目標：麻醉恢復后，在充分鎮痛的前提下盡早活動患肢，進行下肢肌力恢復訓練，預防下肢深靜脈血栓形成。

1.股四頭肌靜力等長收縮運動仰臥位膝關節伸展位，有意識地用股四頭肌向近心端牽拉髕骨同時腘窩向下壓床面，努力讓膝關節伸直。可通過大腿肌腹是否隆起或變硬來判斷有無肌收縮。開始時緩慢收縮，收縮完全后用盡全力，保持3～5秒，然后放松。5～10次為1組，每小時練習1～2組。

2.踝泵運動用力、緩慢、全范圍地屈伸踝關節，通過上下勾腳來牽拉小腿前后的肌肉。雙腳向上勾到不能勾為止，停留3～5秒，再向下勾到底，堅持3～5秒，周期性練習2～3分鐘，每小時練習1～2次。

3.局部冰敷間斷性冰敷治療，可以用冰袋或者專業冰桶進行局部冰敷治療，每次持續20～30分鐘。注意不要讓冰袋或冰桶直接接觸皮膚，以免凍傷。局部冰敷應自始至終貫穿康復期，尤其在關節活動鍛煉之后進行冰敷效果更佳。

注意事項：觀察足趾上下運動是否自如，色澤有無改變，有無明顯腫脹。一旦出現足趾不能活動、麻木或者肢體腫痛加重，應及時通知醫務人員。

術后第2天～術后第14天

本階段康復目標：此時傷口一般已經拔除引流裝置或者拆除了外部包扎棉墊，進行過傷口換藥處理。應盡早進行膝關節的活動范圍鍛煉(本階段內至少膝關節屈曲大于90°)；減少傷口并發癥，促進傷口愈合；繼續恢復下肢肌肉力量；可以利用助行器站立和短距離負重行走。

股四頭肌靜力等長收縮運動和踝泵運動繼續同上，應該逐漸增加頻次和運動量，堅持練習，直至感到疲倦。另外開始增加一些改善關節活動度和肌力的訓練。

1.仰臥位的直腿抬高運動仰臥位膝關節伸展位，首先患側踝關節背伸，然后整個下肢有意識地向膝部用力，同時直腿抬高離床面15～20厘米(或直腿抬高與床面夾角30°左右)，在空中保持5秒，落下后充分放松2～3秒。反復練習直至感到肌肉疲倦。注意事項：術后前幾天也許不能完成這項動作，但要堅持反復嘗試。

2.膝關節伸直練習做一個毛巾卷或者用枕頭墊在足跟后方，使得患肢離開床面，先使腿部肌肉完全放松，膝關節自然伸直，保持15～20分鐘。若伸直效果不明顯，繃緊大腿部肌肉，腘窩部位向下壓來盡量伸直膝關節，持續5～10秒后放松，直至疲勞。倘若仍不能伸直，可以在膝關節上方放置一個沙袋(2～3公斤)或者他人輔助向下壓腿。注意事項：向下壓腿時力度應均勻、平穩，切忌用力過猛或者快速發力，以造成人為損傷或者使膝關節疼痛加重。

3.膝關節屈曲練習(俗稱“打彎”)可以進行多套動作的練習。

仰臥位抱腿屈膝法：仰臥位，雙手十指交叉抱住大腿中三分之一段，最大程度屈曲髖關節，使大腿貼近腹壁并維持住，向下繃緊腳尖，用力彎曲膝關節，達到最大忍受限度后維持5秒，再緩慢伸直膝關節，休息5秒后重復。

主動有支撐屈膝法：仰臥位，將腳沿著床面緩慢滑向臀部，膝關節盡可能屈曲到最大角度，保持5～10秒，然后緩慢伸直；坐在床邊或者椅子上，大腿有支撐，健側足放在患側足跟后方進行支撐，緩慢屈膝，重復上述動作即可。每次3～5分鐘，每天2～3次。

主動輔助屈膝鍛煉：半坐在床上，后背靠住床頭或者枕頭，用毛巾或者一根沒有彈性的寬布帶輔助，可以將毛巾或者布帶纏繞到足踝處，緩慢握住兩端向臀部牽拉，使得足跟沿床面緩慢向臀部靠近，拉到有疼痛的角度保持住，疼痛緩解后再進一步彎腿，直至達到最大限度，保持5～10秒后緩慢伸直。注意事項：牽拉時用力均勻、緩慢，腿部肌肉充分放松，伸直時應緩慢，避免動作過猛增加疼痛感。這個階段應該以患者主動鍛煉為主，避免施加外在壓力，否則會增加患者的恐懼、抵抗及肌肉反射性的拮抗，影響康復效果。

4.站立及負重鍛煉 術后當日或者第1天即可下地站立(一般在拔除引流管后，如果沒有使用引流管則視患者具體情況決定)，扶助行器于床邊站立，由家屬或者護理人員站在身后保護和糾正站姿。保持膝關節繃直，雙肩及骨盆對稱，避免身體傾斜。扶助行器時保持雙腳與肩同寬，可以緩慢向左或者向右移動身體重心，使兩條腿分別能夠部分負重；然后雙腳可以前后開立，緩慢向前或者向后移動身體重心，使得兩條腿分別負重。注意事項：站立過程中應保持膝關節盡量繃住勁伸直，避免膝關節突然打軟。

5.行走練習調整助行器或者拐杖到合適的高度(一般雙手握住扶手時肘關節屈曲30°左右)，先向前移動助行器或者拐杖，然后將手術側肢體向前移動并保持膝關節伸直，這樣可以使足跟先著地，腳掌后落地，然后健側腿跟上。重復上面動作。注意事項：盡可能有節奏平緩地向前小步行走，切莫著急，逐漸增加患肢的負重、行走距離和時間。

第二階段：術后中期

此階段康復目標：患者膝關節活動度應該達到或超過術前的活動范圍，膝關節活動范圍應該盡量大，達到伸直0°、屈曲120°(需要由患者自身情況和假體本身設計角度決定)或更好。患肢負重逐漸能夠與健側接近，步態接近正常，可以借助單手杖或者拐棍進行短距離行走。如患者傷口愈合良好可以增加水中運動(最好有專業人員看護指導)。

除了堅持早期鍛煉方式外，應增加一些阻力或者負荷練習。

●弓步練習：兩側腿前后分開，交替弓步壓膝，腳掌不離地，后腿伸直，每天3組，每組10次。

●固定自行車練習：首先調整好座椅高度，讓腳掌踩在腳踏上時膝關節差不多伸直，膝關節最大彎曲角度最好不要超過90°。從零負荷及10～15分鐘/次開始，逐漸增加自行車阻力和鍛煉時間，使得關節活動更加自如。

●單手杖的使用：當患側肢體能夠負重超過對側腿負重的大約70%時，可以換用單側輔助行走器械。單手杖應放在健側手上，與患側腿同時向前移動，然后再向前邁健側腿。

●上下樓梯鍛煉：使用或者不用助行器時，首先應保證肢體平衡及雙拐支撐體重。上樓梯時先上健側肢體，然后健肢支撐助行器及患肢同時跟上；下樓梯時先下患側肢體。原則是保證健側肢體在上一級臺階(即“好腿先上，壞腿先下”)。

●抗阻直腿抬高：待到能很輕松地完成直腿抬高時開始踝部掛重物練習(在家訓練時可用米或沙袋做0.5公斤的袋子數個)，起始用0.5公斤，以后每次以0.5公斤遞增，最大加重至4.0公斤。

第三階段：術后晚期

此階段康復目標：不需要助行裝備，步態恢復正常，患者可以在扶或者不扶欄桿的情況下連續上下數級臺階。患者能夠自如完成坐下及站立的姿勢變換。通過這個階段鞏固鍛煉，患者基本恢復正常生活。

繼續堅持前面的鍛煉動作，根據自身情況逐漸進行運動量和負荷的增加，一般以當天或第二天不增加顯著疼痛為限，此時逐漸脫離助行裝置，恢復正常步態。此外還可增加一些鍛煉項目。

1.坐下-起立練習屈膝坐位起立，做站起坐下的練習，盡量勿用手扶膝關節作支撐，每天3～4組，每組30次。

2.下蹲-起立練習坐位起立無困難時開始做蹲起訓練，開始時可以用手扶膝蓋或者欄桿作為支撐，之后逐漸取消支撐，每天2～3組，循序漸進。

運動注意事項：目前人工膝關節置換術已是一項成熟的手術，人工假體的工藝也日益成熟，膝關節置換術的20年生存率能夠達到90%以上，但這并不表明可以術后隨意運動，那些劇烈跑、跳、投擲、攀登及負重等運動會增加聚乙烯墊片磨損，影響膝關節假體使用壽命，應該盡量避免；而正常散步、游泳、騎自行車、打太極拳、舒緩的舞蹈、慢跑等運動可以正常進行。但應告誡患者，術后前三個月每次下床活動時間盡量別超過30分鐘，活動后應抬高患肢（可以用枕頭或者被子墊在膝關節和小腿下方，使其高于心臟平面）。加強肌肉力量鍛煉，預防肢體腫脹，如果腫脹持續加重或者難以緩解，應及時就診。這個階段脫離助行裝置后仍會有步態不穩及膝關節打軟現象出現，應注意防跌倒，一旦跌倒后出現膝關節腫痛、局部畸形或者伸膝無力等表現，應及時就診行X線檢查，除外假體周圍骨折發生。

總之，膝關節置換術后有效、正確的康復訓練是保證手術效果的關鍵。通過系統快速的功能鍛煉，能夠明顯改善局部血液循環、減少肢體腫脹、增強下肢肌肉力量、預防關節僵硬，促進患膝功能得到最大程度的恢復。術后康復鍛煉方法多種多樣，在掌握基本原則的基礎上，可以制訂個體化方案，在“無痛”的前提下，讓患者積極主動參與進來，切忌半途而廢。若出院后未進行良好的后續康復鍛煉，患者可能因疼痛及肢體腫脹出現功能丟失，因此患者出院后定期門診復查極為關鍵，可及時發現問題并及時糾正。康復鍛煉是一個長期和循序漸進的過程，上述的階段劃分并不是絕對的，也不是所有的項目都必須做到，每個人應根據自己的情況或根據醫生的建議做適當調整。