怕流產(chǎn)，你要關(guān)住這道“門(mén)”

文/張衛(wèi)社教授 楊秋文住培醫(yī)師（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科）

孕婦的子宮就是胎兒的房子，

許多人可能不知道，房子其實(shí)有個(gè)“門(mén)”，也就是宮頸。

“門(mén)”關(guān)不住，容易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，

就是我們說(shuō)的宮頸機(jī)能不全。

宮頸機(jī)能不全在醫(yī)學(xué)上的定義是什么？

宮頸機(jī)能不全又名宮頸內(nèi)口閉鎖不全、宮頸口松弛癥、宮頸功能不全，指妊娠后、在達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、變薄，宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)或者早產(chǎn)。它是引起中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見(jiàn)原因。

為什么“門(mén)”會(huì)關(guān)不住？

多數(shù)宮頸機(jī)能不全的病因不明。按常見(jiàn)的因素可分為先天性、后天性。

先天性宮頸發(fā)育不良，宮頸的膠原蛋白彈性蛋白不足，或者宮頸連接組織結(jié)構(gòu)、力學(xué)成分缺乏。常伴有苗勒管發(fā)育異常，如T型子宮、單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等。妊娠期己烯雌酚暴露會(huì)增加女性子代妊娠期宮頸機(jī)能不全的患病率。

后天性宮頸機(jī)能不全，多為外科損傷所致，使宮頸管括約肌功能的完整性受損。常見(jiàn)于分娩或引產(chǎn)造成的宮頸裂傷、宮頸擴(kuò)張過(guò)快、宮頸錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、微波子宮內(nèi)膜消除術(shù)等。反復(fù)的機(jī)械性擴(kuò)張宮頸也構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，尤其妊娠晚期，任何明顯的宮頸創(chuàng)傷均使宮頸功能弱化。

宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷和孕期宮內(nèi)持續(xù)增長(zhǎng)的壓力兩重變量是導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的主要因素。

怎么才能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)“門(mén)”關(guān)不住？

宮頸機(jī)能不全患者在妊娠期往往會(huì)出現(xiàn)宮頸進(jìn)行性縮短，伴或不伴宮頸漏斗形成。

超聲檢查是妊娠期診斷宮頸機(jī)能不全的常用方法。宮頸的超聲測(cè)量方式主要有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道超聲檢查，其中經(jīng)陰道檢查的準(zhǔn)確性優(yōu)于經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰檢查。

幾乎所有孕婦，早期妊娠或者中期妊娠的早期宮頸長(zhǎng)度是正常的。宮頸縮短或者漏斗形成常見(jiàn)于孕18～22周。

對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)因素、無(wú)論是否有過(guò)典型病史的患者，宮頸長(zhǎng)度開(kāi)始測(cè)量時(shí)間應(yīng)該是14～16周，宮頸長(zhǎng)度的臨界值為25毫米。

“門(mén)”關(guān)不住該怎么辦？

宮頸機(jī)能不全的典型臨床表現(xiàn)為孕中期或者孕晚期的宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出。

但妊娠合并宮頸機(jī)能不全是否就意味著孕婦每次妊娠的結(jié)局都是流產(chǎn)、早產(chǎn)呢？事實(shí)上不是的，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，治療方案在不斷地更新改進(jìn)。目前，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的最主要、最有效的方法。

哪些人需要手術(shù)干預(yù)，何時(shí)干預(yù)最佳，這是許多孕婦擔(dān)心和疑惑的問(wèn)題。有高危因素的孕婦，檢測(cè)到宮頸縮短的孕齡越早，流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大，越早干預(yù)則保全胎兒的概率越大。

基于病史的環(huán)扎是對(duì)于既往存在自發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦，在本次妊娠尚未出現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短前進(jìn)行的預(yù)防性環(huán)扎，最佳時(shí)機(jī)為妊娠12～14周或者非孕期手術(shù)。

基于B超的環(huán)扎是對(duì)于本次妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短的孕婦進(jìn)行的應(yīng)急性環(huán)扎。

救援性環(huán)扎是針對(duì)宮口已擴(kuò)張，胎膜突出宮口甚至脫入陰道內(nèi)的孕婦的緊急性環(huán)扎。救援性環(huán)扎可延長(zhǎng)孕周，為促胎肺成熟爭(zhēng)取時(shí)間，增加胎兒存活率也是十分關(guān)鍵的措施之一，在一定程度上降低了早產(chǎn)發(fā)生率。

宮頸環(huán)扎術(shù)需要麻醉，對(duì)胎兒是否有影響？

行環(huán)扎手術(shù)時(shí)可以選擇無(wú)麻醉、靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉。

任何屬于C/D型的麻醉藥物，都可能造成流產(chǎn)、致畸等風(fēng)險(xiǎn)，但是手術(shù)一般選在孕期中（12周之后），在此期間流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低，麻醉藥物一般不會(huì)造成胎兒器官結(jié)構(gòu)的異常。

無(wú)麻醉手術(shù)可避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但可能存在暴露術(shù)野時(shí)窺陰器撐開(kāi)陰道帶來(lái)不適感、縫合針不小心刺到陰道壁帶來(lái)疼痛感、手術(shù)打結(jié)刺激迷走神經(jīng)帶來(lái)的不適感等。

事實(shí)上，宮頸環(huán)扎術(shù)不僅給弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供一定程度上的支持，而且環(huán)扎后保持了子宮環(huán)長(zhǎng)度和宮頸黏液栓，后者對(duì)防止上行感染十分重要。

但是流產(chǎn)、早產(chǎn)是多因素的，宮頸環(huán)扎術(shù)不是萬(wàn)能的，術(shù)后仍可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)等。規(guī)律宮縮、產(chǎn)程啟動(dòng)后縫線來(lái)不及拆除，胎兒娩出時(shí)可致宮頸裂傷、大出血等。