淺析醫(yī)保基金管理存在的問題及改進對策

沈艷霞

摘要：醫(yī)保基金是“救命錢”，是國家為保障職工的基本醫(yī)療，向單位和個人籌集的專項基金。定點醫(yī)療機構(gòu)常用不合規(guī)方式套取、報銷醫(yī)保基金，影響了醫(yī)保基金在醫(yī)療保障中的作用。百姓的救命錢決不能“跑冒滴漏”，需要探索加強醫(yī)保基金管理的對策，堵塞漏洞，保障醫(yī)保基金安全。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;監(jiān)管;對策

醫(yī)保基金是參保人繳費和各級政府補助或企事業(yè)單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費用賠付時，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)保基金在醫(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個醫(yī)療保障體系的正常運轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)保基金管理存在的主要問題

（一）個別醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)現(xiàn)象

開大藥方，患者需要的開、不需要的也開，個別醫(yī)生熱衷于開新特藥、高價藥。一個氣管炎做心電圖、B超、胸片、CT全身檢查。把藥品換成補品補酒、日用品等。二級護理按一級護理收費，做手術(shù)分解項目收費等亂收費。個別采取冒名頂替和掛床住院等方法增加醫(yī)療費用收入，套取醫(yī)保基金。采取分解住院或暗示病人先辦理出院手續(xù)，然后再次住院或?qū)⒉∪宿D(zhuǎn)至其他醫(yī)院。

（二）醫(yī)保基金管理停留于業(yè)務層面

醫(yī)保基金管理的重點一直停留于基金的收支平衡、業(yè)務流程的規(guī)范和財務管理的合規(guī)，缺乏對醫(yī)保基金管理的活動風險的科學分析和控制。同時，醫(yī)保基金實現(xiàn)保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫(yī)療物資價格和人民日益增長的醫(yī)療需求。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管乏力監(jiān)督不到位

目前，醫(yī)療服務監(jiān)管主要根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務的專業(yè)性強、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點醫(yī)療機構(gòu)分布廣、機構(gòu)數(shù)量非常多、住院患者數(shù)量龐大，監(jiān)管人員的監(jiān)管工作量大，常常顯得力不從心，監(jiān)管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫(yī)療機構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。醫(yī)療保險基金的保障機制也被同步被弱化。

（四）醫(yī)保基金協(xié)作機制不通暢

醫(yī)保基金的管理，會涉及到多個不同的部門，包括衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、醫(yī)改辦、醫(yī)保等部門。各相關(guān)部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫(yī)保基金相關(guān)政策得不到最佳設計，醫(yī)保基金無法有效發(fā)揮其醫(yī)療保障作用。另外，醫(yī)療行業(yè)信息不對稱、有關(guān)制度存在漏洞、相關(guān)改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫(yī)保基金安全、高效使用，造成醫(yī)保基金的流失及浪費，損害了廣大人民群眾的合法權(quán)益。

二、醫(yī)保基金管理存在問題的原因分析

（一）經(jīng)濟利益的驅(qū)動

在市場經(jīng)濟的大環(huán)境里，定點醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟補償不足的情況下，受經(jīng)濟利益因素的驅(qū)動，為了增加本單位的經(jīng)濟收入，將工資、獎金與醫(yī)護人員自身的待遇直接掛鉤，導致過分提供醫(yī)療服務以獲取最大經(jīng)濟效益。

（二）醫(yī)療服務市場的特殊性

醫(yī)療保險的醫(yī)療服務直接提供者是醫(yī)院，其服務具有壟斷性，絕大多數(shù)參保人員無法做到用醫(yī)學標準對診療和醫(yī)療質(zhì)量進行判斷。醫(yī)療服務的特殊性使醫(yī)院在牟取經(jīng)濟利益時，有意識地誘導參保人員的醫(yī)療服務需求。

（三）參保患者缺少自我保護意識

由于參保人員不完全了解目前的醫(yī)保政策、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定，很難對醫(yī)院形成群眾監(jiān)管機制，給上述情況的產(chǎn)生造成可乘之機。參保人員住院后往往又存在著害怕因為得罪醫(yī)生、護士而影響自己治療的心理，客觀上又為上述情況的產(chǎn)生提供了“保護傘”。

（四）監(jiān)管配套措施不到位

由于參保人數(shù)眾多，要對涉及的地點醫(yī)療機構(gòu)進行管理，難度是可想而知的。在目前監(jiān)管方式還相對落后的情況下，以現(xiàn)在的力量，難以全面監(jiān)控。

三、完善醫(yī)保基金管理的對策

（一）多種措施加強對醫(yī)保基金監(jiān)管

要防止醫(yī)保基金流失，保證醫(yī)保基金的安全，有效監(jiān)管是最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有必要成立專門的稽核科室推進醫(yī)療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結(jié)合、定期稽核與不定期稽核相結(jié)合、上門稽核與上機稽核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合開展稽核工作。一要前移醫(yī)保服務窗口，在定點醫(yī)療機構(gòu)設置醫(yī)保服務站，將系統(tǒng)稽核與現(xiàn)場稽核結(jié)合起來，及時發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)保基金支付的費用。二是加大政策宣傳，做好對定點機構(gòu)的宣傳培訓，經(jīng)辦人員吃透政策，遵循協(xié)議約定，回歸本職，為患者提供高效醫(yī)療服務;還要對參保人員進行宣傳，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，遏制違規(guī)行為發(fā)生。三是加強醫(yī)療保險稽核監(jiān)管依據(jù)、處罰標準等制度建設，規(guī)范和細化醫(yī)保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關(guān)政策和監(jiān)管標準。四是細化住院過程督查，從監(jiān)督等方式上優(yōu)化，加強對項目費用合規(guī)性、合理性和診療科學性方面檢查，確保醫(yī)保基金有效監(jiān)管。

（二）加強醫(yī)保基金收支預算管理

嚴格執(zhí)行基金管理財務政策，按照要求編制基金收支預算，在編制收支預算時要充分利用當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用增長趨勢等數(shù)據(jù)進行分析，力求收支預算工作做準、做實。建立醫(yī)保基金運行情況分析和風險預警機制，選擇較為合適的數(shù)據(jù)分析軟件，深入分析基金運行數(shù)據(jù)與統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，及時發(fā)現(xiàn)基金面臨的風險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調(diào)整建議，遏制問題在最初狀態(tài)，從而提高基金的使用效率。

（三）增強有關(guān)部門配合協(xié)作

醫(yī)保基金管理涉及的環(huán)節(jié)多、程序復雜、政策性強，在管理過程中，除了需要醫(yī)保政策外，還要有藥品、物價、衛(wèi)生各方面的政策支持。因此，醫(yī)療改革和基金運行的每個部門要提高協(xié)作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。加強相關(guān)部門彼此合作，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

（四）大力實施醫(yī)療服務監(jiān)控體系建設

建議集中人力、財力和物力，由醫(yī)保基金管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、軟件開發(fā)商共同研究軟件系統(tǒng)整體規(guī)劃，開發(fā)出由電子病歷管理、醫(yī)療待遇系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、中心統(tǒng)計分析、定點醫(yī)療機構(gòu)進銷存管理系統(tǒng)等組成的信息系統(tǒng)監(jiān)管體系，有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，采用高科技含量的計算機信息技術(shù)構(gòu)建“升級版”的在線醫(yī)療費用稽核系統(tǒng)、反應靈敏的風險預警系統(tǒng)能夠較全面監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為。構(gòu)建醫(yī)療待遇系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)相銜接的在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療行為的實時監(jiān)控和預警，最大限度減小醫(yī)保基金運行風險。