盆底肌康復(fù)訓(xùn)練在前列腺電切術(shù)后尿失禁老年人的應(yīng)用進(jìn)展

張培

良性前列腺增生是的老年男性常見疾病，多發(fā)病。【1】經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前國內(nèi)外治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”【2】，且安全有效，術(shù)后恢復(fù)快，痛苦小。但術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，尿失禁是術(shù)后并發(fā)癥之一。尿失禁是影響老年人身心健康、自我認(rèn)知與生活質(zhì)量的綜合征之一。國際尿控協(xié)會(huì)稱其為“社交癌”【3】。減少前列腺電切術(shù)后尿失禁的發(fā)病對(duì)提高老年患者的生活質(zhì)量有重要意義。目前，康復(fù)措施主要有盆底肌康復(fù)、膀胱訓(xùn)練與生活方式調(diào)節(jié)等。研究表明盆底肌康復(fù)為首選，其康復(fù)率較高，成本較低，不受時(shí)間和空間的限制，且方法簡單，易于老年人掌握[4]。本文在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)此療法在尿失禁老年人康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析和總結(jié)，為今后相關(guān)研究提供參考。為此，探討盆底肌康復(fù)訓(xùn)練對(duì)前列腺電切術(shù)后尿失禁老年人的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1字尿失禁的定義，分類及原因

1.1尿失禁的定義 尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。國際尿控協(xié)會(huì)的定義：尿失禁是指“確定構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問題，且客觀上能被證實(shí)的不自主的尿液流出。

1.2 前列腺電切術(shù)后尿失禁的類型 TURP 術(shù)后尿失禁可分為急迫性尿失禁和壓力性尿失禁，急迫性尿失禁最常見，是逼尿肌不穩(wěn)定引起的運(yùn)動(dòng)急迫性尿失禁，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿排尿間隔<2 h；不能拖延和控制排尿；壓力性尿失禁主要原因是尿道括約肌的損傷，咳嗽、噴嚏、笑、體位改變和重力活動(dòng)等腹壓增加時(shí)引起的尿失禁。逼尿肌的不穩(wěn)定性大部分隨著肥大前列腺的解除而自愈，但大都需較長時(shí)間（平均約 1 個(gè)月，長者可達(dá) 6 個(gè)月）。

1.3 TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁的機(jī)制 TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁主要原因有：①尿道內(nèi)括約肌熱力損傷或尿道發(fā)生術(shù)后瘢痕性狹窄。健康男性控尿一般依靠后尿道近端尿道括約肌（PUS）及下遠(yuǎn)端尿道括約肌（DUS）進(jìn)行控尿，而 TURP可能會(huì)損傷 PUS，導(dǎo)致尿道括約肌整體阻力不足；而手術(shù)損傷、感染所形成的瘢痕還會(huì)進(jìn)一步破壞尿道黏膜閉合機(jī)制，這兩個(gè)原因均可形成壓力性尿失禁[5]。②術(shù)后出現(xiàn)特發(fā)性逼尿肌過度活動(dòng)（DetrusorInstability，DI）。TURP術(shù)在解除增生導(dǎo)致的尿道梗阻同時(shí)，會(huì)使尿道閉合壓下降、功能性尿道縮短，如果術(shù)后局部炎性水腫較嚴(yán)重，就會(huì)刺激逼尿肌發(fā)生無抑制性收縮誘發(fā)運(yùn)動(dòng)急迫性尿失禁[5]。從臨床數(shù)據(jù)分析，TURP術(shù)后25%的暫時(shí)性尿失禁者為尿道內(nèi)括約肌損傷型；余下則為 DI型或混合型。

2 老年人排尿行為訓(xùn)練及影響因素

2.1老年人排尿行為訓(xùn)練 在拔除尿管前夾閉尿管定時(shí)放尿，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能及排尿反射，拔除尿管后要進(jìn)行排尿行為訓(xùn)練，幫助患者訓(xùn)練排尿的習(xí)慣；剛拔除尿管時(shí)告知患者如果有尿意應(yīng)立即去排尿，勿憋尿，然后定時(shí)排尿，先在短時(shí)間內(nèi)定時(shí)排尿，再慢慢延長，有尿意時(shí)不要急著上廁所，而是放松心情、放松膀胱、抑制尿意，再緩步走向廁所；告知患者最好在飯前、飯后、睡前將尿液排空，在打噴嚏、咳嗽、提重物時(shí)應(yīng)事先緊縮括約肌，以免尿液外漏；如患者發(fā)生尿失禁在晚間睡眠時(shí)，可教會(huì)使用陰莖套集尿袋，以保證患者夜間睡眠，利于尿失禁的恢復(fù)[6]

2.2 訓(xùn)練時(shí)機(jī)對(duì)控制排尿效果的影響 吳誠潔[2]研究表明：盆底肌（尿道外括約肌）訓(xùn)練越早，次數(shù)越多，發(fā)生尿失禁機(jī)會(huì)越少，反之尿失禁的發(fā)生率則高。訓(xùn)練次數(shù)多的患者是因術(shù)前在指定護(hù)士的指導(dǎo)下已熟練掌握了盆底肌的鍛煉方法，術(shù)后留置導(dǎo)尿管期間（3～5 d）仍能按術(shù)前鍛煉的經(jīng)驗(yàn)和方法繼續(xù)訓(xùn)練，所以使尿道外括約肌能較有力地協(xié)調(diào)收縮關(guān)閉，達(dá)到有效地控制排尿。

2.3 年齡對(duì)控制排尿的影響 黃亮[3]等研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡對(duì)控制排尿有一定的影響，71 歲以上的患者尿失禁發(fā)生率和尿失禁持續(xù)時(shí)間明顯較 70 歲以下的患者高。原因可能與老年患者機(jī)體出現(xiàn)盆底肌體積、力量變小，持續(xù)尿道壓力、支撐膀胱的功能減退，以及尿道外括約肌收縮無力和身體耐力不足、訓(xùn)練難以奏效有關(guān)。

3 盆底肌康復(fù)的歷史回顧

1948 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生 Amold Kegel 首次針對(duì)女性產(chǎn)后尿失禁、子宮脫垂和陰道緊縮度降低等問題創(chuàng)建了 Kegel 運(yùn)動(dòng)。通過研究發(fā)現(xiàn)，該運(yùn)動(dòng)對(duì)女性尿失禁康復(fù)效果也很顯著[7]，但由于康復(fù)措施復(fù)雜，需對(duì)其做詳細(xì)說明，且患者在訓(xùn)練過程中動(dòng)作不正確，則會(huì)影響效果。由于其動(dòng)作掌握度低，學(xué)者在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建了盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT），即患者有意識(shí)地對(duì)以恥骨與尾骨肌群為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮鍛煉，以增強(qiáng)尿道阻力，從而加強(qiáng)控尿能力[8]，此方法強(qiáng)調(diào)持續(xù)重復(fù)性。進(jìn)入 21 世紀(jì)之后，由于老年人特別是老年女性尿失禁患病率高[9]，盆底肌康復(fù)成為首選的康復(fù)措施，被積極推廣。2006 年盆底肌康復(fù)項(xiàng)目（pelvic floor rehabilitation program，PRAP）被提出并納入巴西坎皮納斯大學(xué)的護(hù)理專業(yè)課程[10]。

4 盆底肌訓(xùn)練的意義

盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接外括約肌的主要組織，對(duì)維持尿道外括約肌收縮有著重要作用。盆底肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)盆底肌的收縮尿道功能，增加尿道關(guān)閉壓，使尿道壓高于膀胱內(nèi)壓，并能反射性抑制膀胱的不穩(wěn)定收縮，使尿道保持閉合狀態(tài)同時(shí)抑制排尿急迫感，從而降低尿失禁的發(fā)生率。通過盆底肌訓(xùn)練可促進(jìn)前列腺創(chuàng)面炎癥、水腫的吸收，減少炎癥對(duì)尿道括約肌的刺激，達(dá)到有效控尿。盆底肌訓(xùn)練主要是通過加強(qiáng)盆底肌運(yùn)動(dòng)力量和張力為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，使患者可實(shí)現(xiàn)主觀意識(shí)控制膀胱行為，有效改善膀胱逼尿肌的不穩(wěn)定性。使老年患者TURP術(shù)后尿失禁的防控得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

5 盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的方法

（1）入院時(shí)即由指定護(hù)士告知患者及家屬盆底肌訓(xùn)練的意義，征得同意取得配合后開始實(shí)施。（2）可取仰臥位，坐位及站立姿勢(shì)。仰臥姿勢(shì)：雙膝屈曲約45度，雙膝用力向內(nèi)收縮內(nèi)側(cè)肌肉或提起臀部或收縮肛門，每次收縮5～10 s，然后放松10 s，重復(fù)100次。坐姿：全身自然放松坐在椅子上，雙膝微分，上身微向前傾，雙手平放在大腿旁或大腿上。盆底肌適量上抬椅面，收縮會(huì)陰肌肉離開椅面，適量維持5～10 s，然后放松10 s，重復(fù)100次。站姿：雙膝微分與雙肩垂直，收縮會(huì)陰肌肉，維持10 s，然后放松，重復(fù)100次。每日要逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)，患者出院后電話指導(dǎo)訓(xùn)練，4周為1個(gè)療程，共兩個(gè)療程。（3）檢查盆底肌訓(xùn)練方法正確：護(hù)士戴一次性手套，食指涂以石蠟油，輕插入患者肛門，囑患者做肛門會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)，感覺肛門有收縮、強(qiáng)勁有力，且每次持續(xù)收縮 10 s 以上為有效，或告知患者在排尿過程中做中止排尿（憋尿）的動(dòng)作。繆雪梅[4]研究表明在術(shù)前就進(jìn)行專業(yè)的盆底肌訓(xùn)練比術(shù)后再進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿失禁的持續(xù)時(shí)間明顯縮短，說明術(shù)前采用盆底肌訓(xùn)練能使 DUS 有效收縮，有助于降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，且對(duì)縮短術(shù)后尿失禁的持續(xù)時(shí)間有一定積極作用。

6 小結(jié)

綜上所述，盆底肌康復(fù)訓(xùn)練是一種簡單易操作易于推廣和有效治療尿失禁的基本方法，訓(xùn)練過程中要求患者配合，由于患者年齡偏大，在實(shí)施過程中應(yīng)制定因人而異相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。只有這樣才能使患者的依從性提高而達(dá)到更好地效果。對(duì)于行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者，早期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練可以降低前列腺切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，縮短尿失禁持續(xù)時(shí)間，減少和減輕手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了TURP術(shù)后的治愈率和老年患者的生命質(zhì)量。

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