112例小嬰兒肺炎診治體會(huì)

吳海

【摘 要】目的：總結(jié)小于6個(gè)月嬰兒大葉性肺炎臨床特點(diǎn)及治療。方法：對(duì)112例小于6個(gè)月嬰兒大葉性肺炎的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療回顧性分析。結(jié)果：112例患兒均行胸部CT檢查，所有患兒均給予頭孢三代抗感染治療，支原體感染加用紅霉素抗感染，同時(shí)處理并發(fā)癥。結(jié)論：小于6個(gè)月嬰兒大葉性肺炎近幾年較為常見(jiàn)，早期不易發(fā)現(xiàn)，治療效果不佳時(shí)行胸部CT檢查明確診斷，給予頭孢三代抗感染，肺炎支原體感染時(shí)加用紅霉素治療，加強(qiáng)護(hù)理及并發(fā)癥的治療是治愈患兒的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】小嬰兒；大葉性肺炎；臨床特點(diǎn)；檢查及治療措施

近年來(lái)小嬰兒大葉性肺炎較為常見(jiàn)，其中有些臨床癥狀不典型，不易早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)嬰兒及家庭等帶來(lái)較大危害。為總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療水平，探討小于6個(gè)月嬰兒大葉性肺炎臨床特點(diǎn)及檢查治療方法。收集了我院112例（2015-2017）臨床資料，并將其臨床特點(diǎn)、治療措施分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015-2017年本院收治112例小于6個(gè)月嬰兒大葉性肺炎。其中男66例，占59%，女46例，占41%。患病原因病人傳染19例，占17%。受涼86例，占77%，無(wú)明顯原因7例，占6%。全年均可發(fā)病，以冬春季多見(jiàn)，有79例，占77%，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。

1.2 臨床表現(xiàn)：其中有78例首發(fā)癥狀為咳嗽占70%，表現(xiàn)為連聲咳嗽或單聲咳嗽，咳嗽無(wú)明顯晝夜差別。10例為口吐泡沫、喉有痰鳴音占9%，均超過(guò)4天就診。發(fā)熱為7例占6%，熱峰38度以上，發(fā)熱1天就診。拒奶、嗆奶為10例占9%，咳嗽、氣喘7例占6%，發(fā)病2天就診。肺部聞及濕羅音30例、占27%，聞及痰鳴音50例、占45%，聞及干啰音20例、占19，未聞及干濕性啰音12例、占9%。其中呼吸60次/次以上為30例、占27%，60次/次以下為82例、占73%。心率均在130次/分以上，有增快。

2.1 胸部CT檢查：所選患兒均行胸部CT檢查見(jiàn)大片密度增高影，診斷為大葉性肺炎，其中25例合并有胸腔積液（少量），有30例入院時(shí)行胸片檢查，僅見(jiàn)兩肺紋理增多，治療3天后效果不佳行胸部CT檢查診斷為大葉性肺炎。

2.2 病原學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：肺炎支原體檢查23例IgM（+）、占20%，10例痰培養(yǎng)有肺炎鏈球菌感染占9%，5例痰培養(yǎng)有大腸埃希菌、占13%，，查血腺病毒抗體IgM（+）6例、占5%8例有呼吸道合胞病毒IGM（+）、占7%，其余未查到病原體。33例有白細(xì)胞升高、占29%，6例白細(xì)胞降低、淋巴細(xì)胞升高、占5%，PCT升高32例、占28%，CRP升高25例，占22%，單純淋巴細(xì)胞升高90例、占80%。提示多為病毒和細(xì)菌和混合感染。肝功能升高31例，占27%，心肌酶升高74例、占66%，提示感染合并有心肌損害和肝功能損害。

3.1治療方法； 所有患兒入院后根據(jù)發(fā)病及前期用藥情況，綜合上述結(jié)果調(diào)整用藥。入院后給予、吸氧（呼吸空氣條件下SaO2小于0.92）、霧化吸入（應(yīng)用布地奈德、復(fù)方異丙托溴胺），頭孢三代抗生素治療（覆蓋到小兒肺炎常見(jiàn)細(xì)菌），查有支原體感染的加用紅霉素（10-15mg/kg.q12h靜脈滴注）治療，用藥2周左右。其中有三例效果不佳，改用泰能治療，均治愈出院。對(duì)于合并有胸腔積液及喘憋的患兒早期給予甲強(qiáng)龍（1-2mg/kg每天1-2次）應(yīng)用3天，以減少炎癥滲出及胸腔粘連，病情較重著加用免疫球蛋白（400mg/kg.d）治療3天，應(yīng)用血管活性藥物多巴胺（2-3ug/kg.min）和多巴酚丁胺（2-3ug/kg.min）改善微循環(huán)。同時(shí)積極治療并發(fā)癥，如合并心衰、呼衰和中毒性腦病的治療，無(wú)大量胸腔積液需做引流的患兒。患兒體溫正常，咳嗽消失，影像學(xué)檢查大葉性肺炎消失或明顯吸收后出院。

3.2治愈標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，肺部影像學(xué)完全吸收

（2）好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失，白細(xì)胞正常及分類(lèi)正常。

（3）無(wú)效：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)果

本次大葉性肺炎治療標(biāo)準(zhǔn)為住院治療最短1周，最長(zhǎng)21天，多數(shù)病人住院10-14天，80例病人體征、癥狀于7天內(nèi)基本消失。均治愈出院。

5 討論

小嬰兒肺炎最常見(jiàn)為細(xì)菌和病毒，也可有病毒、細(xì)菌混合感染，近年來(lái)肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增多趨勢(shì)。病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿(mǎn)滲出物，經(jīng)肺泡壁通道向周?chē)M織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥病灶。若病變?nèi)诤铣善衫塾?jì)多個(gè)肺小葉或更為廣泛【1】。另小嬰兒由于其系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)及免疫功能低下，易引起呼吸道感染、分泌物堵塞且感染易擴(kuò)散，形成肺炎【2】。近年小嬰兒大葉性肺炎較為常見(jiàn)，全年都有散發(fā)病例，病原體多樣。小于6個(gè)月嬰兒常見(jiàn)病原體為肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等【3】。小嬰兒肺炎存在起病急、變化快，并發(fā)癥相對(duì)較多，病情隱匿。對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)和觀察力要求較高，臨床醫(yī)師不但藥考慮肺炎的治療，還要同時(shí)考慮到并發(fā)癥及整體患兒評(píng)估和處理并發(fā)癥。小嬰兒基本處于平臥位，其官腔窄，氣管軟骨柔弱，氣管粘膜血管多，官腔彈性組織發(fā)育差和纖毛功能先對(duì)弱[4]。故肺部炎癥及滲出物易淤積至肺背部、下部致肺部實(shí)變，拍胸片不易發(fā)現(xiàn)，延誤診治。嬰幼兒胸廓較短，前后徑相對(duì)較長(zhǎng)，呈桶裝，呼吸音傳導(dǎo)好，僅靠聽(tīng)診難做出判斷[5]。根據(jù)患兒癥狀及治療效果不佳時(shí)，及早給予行胸部CT檢查，有助于早發(fā)現(xiàn)及調(diào)整治療方案，小于6個(gè)月嬰兒大葉性肺炎，其癥狀不典型，及早發(fā)現(xiàn)治療效果不佳，呼吸增快（特別是根據(jù)：WHO對(duì)小于5歲的兒童呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)：小于2月RR大于60次/min；2-12月RR大于50次/min；在所有的臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性（74%）與特異性（67%）【6】）發(fā)熱，白細(xì)胞增高，心率增快，一般呼吸道感染不能解釋的患兒，無(wú)明顯喘憋癥狀，但有咳嗽，嗆奶，肺部聞及啰音的患兒，及早給予胸部CT檢查，也有助于早期發(fā)現(xiàn)大葉性肺炎，鑒別毛細(xì)支氣管炎，另外本次研究中咳嗽為首發(fā)癥狀占70%，口吐泡沫，嗆奶各占9%，此類(lèi)患兒治療不佳時(shí)也應(yīng)行胸部CT檢查，及早診斷，治療上抗生素選用頭孢三代，有支原體感染時(shí)加用紅霉素治療，積極治療并發(fā)癥，補(bǔ)充血容量，營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）對(duì)于合并胸腔積液和喘憋的患兒可給予甲強(qiáng)龍和免疫球蛋白治療3天。

另護(hù)理好小嬰兒也是避免小兒患肺炎和治愈的重要因素。制定抗生素和療程的應(yīng)用，積極處理并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，支持治療是治愈此類(lèi)患兒的關(guān)鍵，防止留下后遺癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)7版（M）.北京.人民衛(wèi)生出版社.2012：273-274.

[2]江載芳.實(shí)用小兒呼吸病學(xué)1版（M）. 北京. 人民衛(wèi)生出版社.2010：188-199.

[3]陸權(quán). 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）[J].中華兒科雜志.2007，45（2）：84-85.

[4]江載芳.實(shí)用小兒呼吸病學(xué)1版[M]. 北京. 人民衛(wèi)生出版社.2010： 2-3.

[5]沈曉明.王衛(wèi)平.兒科學(xué)7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2012：.25 -26

[6]陸權(quán). 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）[J].中華兒科雜志.2007，45（2）期85-86