1例維持性血液透析患者透析中頻發低血壓的護理體會

肖春麗

【摘 要】通過回顧1例維持性血液透析患者透析中頻發低血壓的的案例，針對血液透析時低血壓發生率高，從護理評估、護理診斷、提出護理問題，采取相應的措施進行護理，通過采取全面、系統的項護理措施，對控制患者病情發展，預防各種并發癥的發生起著重要作用；也為今后護理此類患者打下了良好的基礎，保證患者順利、安全的完成血透，提高維持性透析患者的生存率和生活質量。

【關鍵詞】低血壓；血液透析；護理

低血壓是血液透析過程中常見的并發癥， 主要表現為頭暈、眼花、打哈欠、惡心 、嘔吐 、臉色蒼白、出冷汗、肌肉痙攣、胸悶、呼吸困難、休克、昏迷， 甚至心跳、呼吸停止。血液透析過程中收縮壓下降至90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，或平均動脈壓較透析前下降30mmHg，同時可出現低血壓癥狀或不出現低血壓癥狀為血液透析相關性低血壓[ 1 ]。透析過程中低血壓的發生，不僅無法順利完成透析，還可造成殘余腎功能的進一步下降和誘發心律失常等，嚴重者甚至危及病人生命[2 ]。為降低血液透析中低血壓的發生，現將1例維持性血液透析患者透析中頻發低血壓的護理體會綜述如下：

1 病例介紹

患者，女性，60歲，因胸悶、氣促、雙下肢浮腫1月余，加重1天于2014年11月01日9：00入院。既往有高血壓病史2年余，最高血壓220/110mmHg，聯合使用多種降壓藥物控制血壓，血壓仍不穩定。

患者緣于2年前因慢性腎功能衰竭開始在我院行維持透析治療至今，每周3次，近一個月透析過程中該患者反復出現心慌、冒汗、等不適，透析過程中血壓最低值為88/52mmHg，近1周出現胸悶、氣促、雙下肢浮腫，且上述癥狀逐漸加重，遂入院治療。入院查體：體溫36.4℃，脈搏 75次/分，呼吸 20次/分，血壓 168/93mmHg，營養中下，貧血貌，神志清楚，情緒緊張焦慮，精神差，顏面部浮腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：紅細胞3.64×1012/L、血紅蛋白83g/L、白蛋白25g/L、尿素34.77mmol/L、肌酐849umol/L、甲狀旁腺激素153.6pg/ml、高密度脂蛋白-膽固醇1.59mmol/L、甘油三酯3.11mmol/L、低密度脂蛋白-膽固醇3.91mmol/L、鈣1.73mmol/L、磷 2.48mmol/L、尿常規：尿蛋白+++；心電圖示竇性心動過速，低電位（四肢導聯），ST段改變；雙腎彩超示：雙腎萎縮，腹水。入院診斷：慢性腎臟病Ⅴ期、高血壓Ⅲ期、腎性貧血。入院后給予改善心功能（燈盞細辛、注射用丹參），控制血壓（苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦）、糾正貧血（促紅細胞生成素、葉酸）、血液透析等治療，經過個性化護理后，病情好轉，11月25日患者出院繼續行維持透析。

2 護理診斷

2.1體液過多：與水鈉潴留，大量蛋白尿致血漿蛋白濃度下降等因素有關；

2.2有皮膚完整性受損的危險：與雙下肢水腫；

2.3有受傷的危險：與患者血壓低有關；

2.4營養失調低于機體需要量：與食欲下降，機體消耗增多、透析有關；

2.5活動無耐力：與貧血有關；

2.6知識缺乏：缺乏尿毒癥相關的知識

2.7焦慮、恐懼：感到個體健康受到威脅有關

2.8潛在并發癥：

①深靜脈置管常見并發癥（如導管感染、血腫滲血、血栓形成、導管脫落等）；②高血壓危象。③透析中低血壓。

3 護理措施

3.1 院前宣教 利用入院告知書、科教片、宣教室等方式向患者及家屬介紹有關血液透析中低血壓方面的知識，讓患者及家屬對透析有進一步的認識，充分了解透析中低血壓發生原因和后果，使患者樹立信心，不再害怕，并配合治療。

3.2 心理護理 尿毒癥患者，需要長期維持血液透析，而透析中一旦發生低血壓，會使患者對透析產生極大的心理恐懼，害怕來透析。這個時候特別需要護理人員的心理護理，做到跟患者及其家屬進行一對一的心理輔導，疏解其不良情緒。讓患者及其家屬知道樂觀向上的心態和積極治療的態度對于預防透析中低血壓的發生具有重大意義。提高自我管理能力，激發戰勝疾病的勇氣和信心。建議患者多與積極向上的病友溝通，有同病相憐的感覺，患者更愿意打開心扉。

3.3血管通路的護理 靜脈置管護理 ①保持局部清潔、干燥、固定牢固，防止雙腔管脫落、移位，睡眠時不要擠壓。②操作時動作要輕柔，防止牽拉、折疊、扭曲導管，嚴格執行無菌技術操作。③減少導管口在空氣中的暴露。④遵醫囑每次用50 萬單位尿激酶溶栓半小時后引血上機，下機后用50 萬單位尿激酶封管預防血栓形成，血流量由原來的180-220ml/min增加到240-280ml/min，保證了血流量，達到充分透析的目的。

3.4飲食護理 研究表明：患者的營養狀況與其生活質量、生存期成正相關[ 5 ]，因此，良好的飲食護理能夠保證透析患者的營養[ 6 ]。飲食治療的目的是減輕體重，改善脂類代謝，通過合適的營養達到最佳治療狀態，制定飲食計劃，以優質蛋白、低脂、低磷、限水、少食多餐為原則，適量食新鮮蔬菜、水果等補充維生素，忌煙酒，忌辛辣，合理搭配。患者自訴不敢吃肉類食品，擔心磷超標。告知肉類和蔬菜都要吃，營養才均衡，并告知正確的烹飪方法：將肉類或蔬菜加水煮熟，棄去湯只吃渣（肉和蔬菜），這樣既保證營養磷也不會高。

3.5 血壓的護理

3.5.1高血壓 預防及處理：①充分透析和超濾，調整干體重；②嚴格限制水、鹽的攝入；③應用促紅細胞生成素，但要定期檢測血色素水平，防止血色素增長過快過高；④在透析前后及透析間期要定時多次測量血壓，了解血壓升降幅度、持續時間等變化規律，從而合理使用降壓藥物，以利于血壓的控制；⑤透析中出現高血壓可予低鈉透析和含服降壓藥。

3.5.2透析中低血壓 低血壓是血液透析時最常見的并發癥，對低血壓的預防及處理：①合理使用降壓藥：透析前、中應調整降壓藥物劑量及給藥時間，透析前血壓正常或略高于正常透析當日不服用降壓藥。患者每次晨起第一次血壓維持在130/75mmHg到168/93mmHg之間，該患者透析當日停服降壓藥【拜新同（1片，qd）、厄貝沙坦（1片，qd）】，以便觀察原因。②透析過程中嚴密監測有無冷汗、哈欠、眼花等癥狀，發生低血壓先兆時應立即停止超濾、減慢血流量、迅速輸入生理鹽水，同時告知醫生。③適當補給代血漿、白蛋白或血漿，以提高患者對脫水的耐受。④重新評估干體重量，根據干體重遵醫囑重新設定超濾量，由原來設定的3kg改為2.5 kg，增加透析次數，以此降低每次透析的超濾量。告知患者透析間期體重增長過多的危害，透析間期體重增加不超過1kg/d，超濾量小于體重的4%～5%，嚴格控制好體重，限制鈉鹽的攝入，在家中自備體重秤，每日稱量體重，并做好記錄。⑤采用合適的超濾模式，先行單純超濾，或采用先快后慢超濾模式，該患者每次發生低血壓的時間均在透析進行至2.5-3小時的時候，因此為該患者采取先快后慢的超濾模式，減少低血壓的發生。⑥采用低溫透析：低溫（35℃）透析時，外周血管收縮致阻力增加，腎上腺素水平提高，引起心肌收縮力增強，血壓平穩。每次透析時將透析液溫度調整為36.0℃，可在一定程度防止低血壓的發生；⑦透析過程中不進食或制定合理的進餐時間，如進食選擇透析開始前1- 2h進食，避免在透析2.5h后時進食。因為該患者每次發生低血壓的時間均在透析進行至2.5-3小時的時候，而進餐可刺激機體植物神經系統，使迷走神經興奮性增高，消化道分泌大量消化液，胃腸道血管擴張，血液集聚在消化道內，導致有效循環血容量減少，產生低血壓。⑧采用生物相容性好的透析膜： 如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少，腎素活性降低，心排血量減少，外周小動脈平均壓增高，血壓穩定且心功能改善。選擇生物相容性好的透析器，透析器的生物相容性差，低血壓的發生概率就越高，這可能由于生物相容性差的透析膜接觸血液后，通過產生腫瘤壞死因子和白細胞介素而提高內皮細胞一氧化氮合成的活性，使一氧化氮的生成增加，并引起全身血管擴張而使血壓下降[5 ]。⑨給予氧氣吸入： 椎-基底動脈供血不足性眩暈是以腦動脈硬化及頸椎退行性變為基礎，導致小腦下動脈、迷路動脈、內耳動脈血流下降，缺血缺氧而引起低血壓[ 3 ]。對于有眩暈、頸椎病的透析患者在透析過程中應給予低流量氧氣吸入。⑩活動下肢以利血液回流，避免體位的突然變化發生體位性低血壓。囑患者下機后平臥5～10分鐘后再起床，起床動作應緩慢，不宜過快，如頭暈無力，監測血壓。

3.6并發癥的護理

3.6.1感染 機體防御能力低下易發生多種感染，患者雙下肢中度水腫，囑其穿著干凈寬松棉質衣服。臥床休息最好抬高下肢促進靜脈回流，以減輕水腫，保護皮膚，溫水清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚。隨時觀察患者皮膚有無紅腫壓痛，以及破損和化膿，定時量體溫。

3.6.2心腦血管并發癥 高血壓所致腦血管病變發病率最高。因此超濾要適度，監測記錄24 h動態血壓，了解血壓晝夜波動情況，遵醫囑服用降壓藥，注意降壓效果及反應，避免危險因素，告知患者良好的心理狀態和遵醫囑服藥對預防高血壓危象的重要意義。如發現患者血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即報告醫生。

3.7日常生活指導 血透患者免疫功能低下，鼓勵患者做力所能及的家務工作，進行適當的鍛煉，如：散步、快走、跳廣場舞等以增強抵抗力。保證休息和睡眠，注意保暖，防止受涼，避免各種感染。

3.8 出院指導

定期血液透析、合理膳食、良好生活習慣、積極心態等都可以減緩患者病情的發展以及并發癥的產生。根據患者目前的身體情況，不能操勞，保持身心愉快，合理安排生活，注重身體健康，盡量不要感冒受涼等，以免患者身體抵抗力進一步下降，加重病情，按時按量服藥，定期復查等。

4 結果

出院后第一次血液透析：未發生低血壓，患者感覺舒適，對疾病知識特別是預防透析中低血壓的發生有充分的認識；

出院后第三次血液透析：自訴活動能力較前有所增強；

出院后第十次血液透析：透析中低血壓發生由每月5次降至每月2次；

出院后第二十次血液透析：導管通暢、穿刺部位無紅腫熱痛；外敷料清潔，干體重增長0.2kg。經過個性化治療與護理，患者無胸悶、氣促，夜間能平臥，雙下肢凹陷性水腫消失，下機后體重能達到干體重。

5 護理體會

5.1 針對病因做到個體化護理。針對該患者采用先快后慢超濾模式，并在透析開始時采用低溫透析；

5.2 預防透析中病人出現低血壓也是透析護理安全的關鍵工作，有效安全的透析可極大程度減少透析病人的情緒波動，使其能保持良好的社會功能；

5.3 思想素質和業務水平要提高：加強學習和宣教，交代病人要嚴格控制水分，減少鹽分的攝入，和家屬一起做好監督工作；

5.4 透析前后準確地測量體重：向患者宣教控制體重的重要性，使患者自覺地控制體重；

并告知如何正確測量體重；

5.5 透析間期體重增加不超過1kg/d，超濾量小于體重的4%～5%；在家中自備體重秤，做到每日稱量體重，并做好記錄，對自己的體重做到心中有數，如有明顯體重波動，及時聯系醫生；

5.6 服務要積極主動：要及時與病人溝通，告知患者低血壓出現的早期癥狀，透析過程中嚴密監測有無冷汗、哈欠、眼花等癥狀，發現這些癥狀時盡早合理、正確的進行干預，預防低血壓的發生。并做到醫患互動，對于病情變化做到早發現，早預防；

5.7 囑管區護士應加強觀察病人的病情變化，在患者血透期間應該密切監測患者生命體征，尤其要注意監測血壓，以做到第一時間發現異常，并及時處理。如有血壓下降趨勢應遵醫囑暫停超濾或降低超濾率，控制低血壓癥狀的發生；

5.8 合理、規范的使用降壓藥物；針對這個患者囑透析當日停服降壓藥；

5.9 合理安排用餐時間及用餐量；告知該患者透析過程中不進食或少量進食，進食選擇透析開始前1- 2h進行；

5.10 保持血管通路的通暢，以保障透析充分性；遵醫囑每次用50 萬單位尿激酶溶栓半小時后引血上機，下機后用50 萬單位尿激酶封管預防血栓形成，保證血流量達到充分透析的目的；

5.11 適當增加透析次數，以此減少每次的超濾量，防止低血壓的發生，并保證透析充分性。由原來的2次/周改為3次/周；超濾量由原來設定的3kg改為2.5 kg；

5.12 指導患者透析后活動下肢以利血液回流，避免體位的突然變化發生體位性低血壓；

5.13 指導患者使用血壓計，在家中定期監測血壓；對自己的血壓做到心中有數，如有血壓較高或過低，及時聯系醫生；

5.14 糾正貧血，加強營養，以改善心肌低氧及營養狀態，改善心功能。患者自訴不敢吃肉類食品，擔心磷超標。告知肉類和蔬菜都要吃，營養才均衡，并告知正確的烹飪方法：將肉類或蔬菜加水煮熟，棄去湯只吃渣（肉和蔬菜），這樣既保證營養磷也不會高；

5.15 適當鍛煉，增強抵抗力，減少感冒。

參考文獻

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