起搏器的應用與護理

付傳娟 劉興靈

【摘 要】心動過緩里的心律失常，可能由竇房結和房室交界區功能障礙所致，它可無癥狀也可出現暈厥，勞力性氣短、心力衰竭或心動過速，治療主要根據癥狀的有無及治療措施能否改善預后而定，治療措施通常采用人工起搏器或藥物治療，前者則更有實效而且可靠，心動過緩的治療通常視病情而采用臨時起搏或永久性起搏，目前全球有40多萬名患者采用植入起搏器治療，中國累計也有10萬多名患者采用起搏器植入治療。

【關鍵詞】起搏器；護理

1 一般資料

2007年1月至2007年6月我院心內科植入起搏器治療的患者51例，其中植入永久起搏器患者48例，植入臨時起搏器3例，病態竇房結綜合癥35例，完全性房室傳導阻滯11例，女性33例，年齡49～78歲。

1.1 植入起搏器的發展

1791年Galvani用實驗證明了生物電的存在，并發現肌肉對電刺激有收縮反應。1882年Ziemssen發現電刺激可引起心臟收縮活動。早期的實驗研究和臨床觀察對后來心臟起搏技術的發明和應用具有重要的意義。1929年9月Lidwill在澳大利亞悉尼舉行的學術會議上首次報告了應用他發明的手提式起搏裝置成功救活了1個心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術首次用于臨床[1]。

1932年Hyman設計制作了一臺由發條驅動的電脈沖發生器，該裝置凈重達7.2公斤，脈沖頻率可調節為30、60、120次/分，Hyman將之稱為人工心臟起搏器“artificial cardiac pacemaker”，這臺發條式脈沖發生器成為人類第一臺人工心臟起搏器。

1952年1月，美國哈佛大學醫學院Paul M. Zoll醫生首次在人體胸壁的表面施行脈寬2ms，強度為75～150V的電脈沖刺激心臟，成功地為1例心臟停搏患者進行心臟復蘇，挽救了這位瀕死病人的生命。由于電極縫在胸壁，使電刺激起搏心臟的同時也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽動和疼痛，但這一創舉立即受到醫學界和工程技術界人士的廣泛重視，迎來了心臟病學的又一個變革時期，臨時性心臟起搏器術逐漸被醫學界廣泛接受，成為一種常規的緩慢性心律失常的治療方法。Paul M. Zoll被尊稱為“心臟起搏之父”。

1952年，瑞典的Senning醫生和Elmqvist工程師研制出第1臺可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning首次將起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室阻滯患者的體內。此人成為世界上第一例被植入起搏器的患者。

1.2 心臟起搏器技術的發展

早先的起搏器由于存在諸多問題，限制其臨床廣泛應用，例如需開胸植入起搏導線電極，起搏閾值很快升高，導線容易折斷、移位，電池壽命較短和穩定性差。為解決上述問題，不少學者和工程師做了不懈的研究。1962年，經靜脈導線應用于臨床，植入心臟起搏器無需開胸手術。1964年，出現了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴重室性心律失常。1978年植入了第一臺雙腔起搏器。上世紀80年代以后，由于電子技術和傳感器技術的快速發展及微處理器的廣泛應用，起搏器的功能愈趨完善，出現頻率適應性起搏、起搏參數的體外提取和程控、起搏器對心律失常事件和起搏器工作狀態的監測和記錄等功能，并可根據病人的不同狀況在一定范圍內自動調整起搏參數使起搏器能更好地適用于復雜的臨床情況和不同的病人。

在應用起搏器成功地治療心動過緩的同時，起搏器也開始應用到非心動過緩病癥。上世紀70年代應用抗心動過速起搏器治療室上性心動過速，這個技術目前仍應用于植入型心律轉復除顫器（ICD）中。1995年Bakker等證實了雙心室起搏的血流動力學益處，對嚴重心力衰竭合并室內阻滯，特別是左束支阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動耐量增加，生活質量提高。目前，這種心臟再同步化治療（CRT）已獲美國FDA批準。總之，40多年來無論是起搏器工程技術還是臨床應用都得到快速發展。1997年對全世界起搏器的使用進行了統計，以每百萬人植入起搏器數計算，其中美國571，法國552，德國440，加拿大368，澳大利亞345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。

2 起搏器資料

2.1 起搏器適應癥包括完全性房室傳導阻滯，Ⅱ度或高度房室傳導阻滯，Ⅰ度房室傳導阻滯，束支傳導阻滯，病態竇房結綜合癥，頸動脈竇過敏等。

2.2起搏器的類型包括單心腔起搏器、固定頻率起搏、心房按需起搏、心室同步起搏、雙心腔起搏、P波同步心室起搏、心房同步心室按需起搏、房室順序起搏、全自動型起搏。

2.3導管電極的植入

2.3.1鎖骨下途徑（靜脈穿刺）通過鎖骨下方穿刺鎖骨下靜脈直入導管電極已被廣泛應用，常規備皮后于眉麻下載鎖骨的中內1/3交界下方2cm處做切口向外延伸約7cm順此切口向下鈍剝離，形成一皮下囊帶，其大小從能適當的容納起搏器為度，病人取輕度頭低位，使靜脈擴張易于被傳入，穿刺針緊靠鎖骨下緣中內1/3交界處穿入，針頭朝向鎖骨關節，通過鎖骨的后側通，當針頭進入靜脈，則抽血阻力驟然減低，抽吸為靜脈血，正常的情緒是在透視下見鋼絲通過上腔靜脈進入右心房，此時可退出穿刺針頭，以引導鋼絲為軸，套入導管擴張器，然后退出引導鋼絲及擴張器的內套管，留下外套管。此時外套管置入起搏電極導管后，邊撕開邊退出外套管。

2.3.2 經頭靜脈途徑（靜脈切開）病人經過常規皮膚準備后，在局麻下于右鎖骨外1/3下方2cm處的上胸部位長約5cm的橫切口或斜切口，逐層分離皮下組織，到達胸大肌外緣的肌膜，找出胸大機于三角肌交界處的肌肉溝，此處用手指可觸及，溝內為黃包脂肪墊充填，順此深部分剝離脂肪層即可顯露深藏其內的彈性良好自內上方斜行得頭靜脈，沿其左行將其周圍組織中游離出來約2～3cm，長用兩根3-4號絲線分別置于游離出來的靜脈遠近段，將遠端靜脈結扎，其絲線保留牽引作用，其近心端絲線于導管插入后擰成麻花，約束出血，向上牽拉遠心端絲線用眼科小剪刀于靜脈之偏遠心端處剪開靜脈，口徑約合直徑的1/3或1/2，這樣即可牽拉血管的前端，打開靜脈腔，置入導管電極。

3 護理

3.1術前準備

（1）術前患者有不同程度的緊張，護士應與患者主動交流，講解手術的目的及注意事項，使患者調整好心理狀態，不要緊張。（2）備皮：主要在鎖骨腋窩區域，如患者心律小于30次/min應準備腹股溝區域，醫生會臨時安裝臨時起搏器以保證手術的順序。（3）術前用一些抗生素，以預防切口感染。（4）再次檢查身體，做心電圖。（5）如果帶假牙或隱形眼鏡，要摘掉，是為了防止嘔吐或影響呼吸。

3.2術后護理

（1）術后患者乘平車返回病房，觀察植入處有無滲血，皮下有無血腫等。（2）術后24h內保持平臥，限制活動禁止翻身，24～48h囑其患者取半臥位，48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動。術后前3d，每天做心電圖，及時發現患者異常心律變化。（3）繼續預防切口感染，應用3d抗生素。（4）指導患者進食富含蛋白質、高維生素、多膳食纖維易消化的食物，保持大便通暢。（5）術后患者排尿困難可行誘導排尿，必要時行導尿術；可離床活動再拔導尿管。

4 出院指導

（1）植入起搏器后，一個月、三個月、六個月各返院復查一次，以后每6個月隨訪一次，最初1～3個月植入側處的上肢要避免大幅度活動，以免起搏器的脈沖發生器或電極導線發生移位，一般日常生活沒有關系。（2）保持良好的情緒，保證有規律的生活及作息時間，避免不良因素的影響。發展歷史三、避免受涼，監測血壓、心率，避免靠近強磁場。