強化病案管理適應醫療保險制度改革

張家豪

摘要：病案作為醫療活動的文字記錄，記錄患者的病情變化及診療經過，是醫療、保險、案件調查、醫療糾紛和傷殘評定等的重要依據。在新時期，社會醫療保險制度對醫院病案管理工作提出了更高的要求，基于此，本文重點探討如何強化病案管理質量，以適應醫療保險制度改革，以供參考。

關鍵詞：病案管理；管理質量；醫療保險制度

病案記錄了患者就診過程中的全部資料，例如，患者病情、臨床資料、輔助檢查、用藥、手術、查房、醫囑等事項，具有真實性、科學性和客觀性。病案信息是患者就醫的最原始資料，也是是醫療、保險、案件調查、醫療糾紛和傷殘評定等的重要依據，對于醫院經營管理、醫療糾紛處理、醫學教育、科研、衛生防疫等，都具有非常重要的價值。如今，新的醫療保險制度對醫院醫療工作提出了更高的要求，醫院病案管理部門必須要及時改進服務和管理模式，有針對性地強化病案質量管理，主動適應醫療保險制度改革，從而為醫療保險行業提供更完善的支持與保障。

一、病案管理質量對醫療保險的作用

（一）病案管理的內容

病案管理既是醫療管理的重要內容，也是評價醫療管理工作的重要指標。病案管理包含主要兩方面內容：一是對病案物理介質進行管理，也就是對患者的病案資料進行整理、回收、歸類、編號、裝訂等。病案物理介質管理是病案信息管理工作的基礎。只有保證病案資料的完整無缺，才能有效體現病案的利用價值。二是對病案信息進行管理，主要是深層次挖掘病案內容，對患者疾病或者手術進行編碼，利用病案信息管理系統進行集中統計、分類管理；監控病案信息質量、規范性及完整性。

（二）病案管理質量對醫療保險的作用

病案是醫療保險報銷時的重要憑證，其管理質量會對醫療保險產生較大影響，主要分為如下兩個方面：一是能提高醫療保險結算分類的準確性。醫療保險制度的原則是低水平、廣覆蓋，以實現疾病風險全社會共擔，充分滿足人民群眾的基本醫療保健需求。社會醫療保險制度對醫院的檢查、治療項目和用藥等情況，都進行了詳細的規定，明確了各個保險付費項目、自費項目等不同情況的支付方式和比例。如果病案管理質量過低，將會給醫療保險結算帶來很大的不良影響。因此，病案必須要嚴格按照國際疾病分類（ICD）來進行管理。二是提高了醫療費用的核實便利性。例如當患者出院后，在醫保結算時，醫保管理部門會對病歷進行審查審核。但是隨著各病種費用的變動以及物價的波動，醫療保險的費用標準會進行調整。改進和完善病案管理，醫療保險工作人員就可以根據病案中記錄的數據信息，來綜合核對、測算患者醫療費用，從而提高醫療保險人員的工作效率。

二、醫療保險制度改革下強化病案管理的有效策略

（一）醫院管理層要加強對病案管理工作的重視程度

病案管理是醫院管理的重要內容，強化病案管理質量，醫院管理層就必須要從思想意識上對病案信息管理工作有充分、明確的認識，并在管理實踐中切實加強對病案管理工作的重視和支持，例如，對病案管理提供物質與財力支持，利用培訓提高病案管理人員的專業素養等。通過這種上行下效的影響，可以激勵病案管理人員自覺、主動地提高病案管理質量。同時，病案管理人員也要創新思維，積極學習醫學相關知識和先進的管理理念，提高計算機使用技能，從而使病案管理工作更加高質、高效。

（二）嚴把病案管理質量關

第一，病案管理人員要強調病案書寫質量，確保病案中入院記錄、手術麻醉記錄、醫囑單、病案首頁等內容完全、規范，認真核對醫保證、身份證、患者的姓名、性別、年齡、工作單位等個人信息，確保身份證號及醫保號都真實、準確、完整。認真核查醫師所寫的記錄、檢查、醫囑等，如果出現“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題，要及時要求更正補充。為嚴格落實病案質控管理，醫院也要強化各項質控管理制度的建設與執行，落實三級責任制（醫師、科室質控小組以及醫院職能管理部門），將病案質量管理方式從“終末質控”轉變到“環節質控”上來，強化標準化管理意識、責任意識和法律意。開發病案管理信息化系統，提高病案管理與檢索效率；建立全院性或地方區域性的病案信息資源庫，推進醫保電子病案的遠程共享。實現全員參與病案質量管理，醫務處、醫院質量科等職能管理部門也要強化病案質量監督檢查，保證每一份出院病案質檢都能達到合格標準。

（三）完善病案借閱制度

完善病案借閱制度，將有助于提高病案管理服務水平。為了確保病案的安全，除涉及到醫療活動的醫務人員及質控員外，應該嚴禁其他任何機構和個人借閱病案，防止病案丟失和病人隱私的泄露。同時，將病案管理要從以往的“保管型”、“封閉型”轉向“開放型”軌道上來，按照國家相關法律法規，依法向全社會提供準確、完整、有效的病案信息。

三、結語

綜上所述，病案是醫務人員在診療與護理患者中所實施的真實文字記錄，也是醫保機構支付醫療費用的重要依據。醫院必須要強化病案管理質量，確保病案準確、真實、有效，從而為醫療保險服務提供良好的支持，促進醫保基金合理、高效地使用。

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