護理文書環節質控本在ICU護理文書環節質控管理中的應用效果

【摘 要】目的：探討ICU護理文書環節質控管理中應用護理文書環節質控本的效果。方法：對我院ICU 2016年1月至2017年12月期間的240份護理文書質量進行研究，根據隨機法分為兩組，即對照組與觀察組，每組護理文書各120份。對照組應用常規護理文書質控管理，觀察組應用護理文書環節質控本管理，對兩組護理文書合格率進行統計對比。結果：觀察組醫囑單、入院評估單、輸液單、跌倒墜床風險評估單、體溫單、壓瘡風險評估單、護理記錄單合格率均高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：ICU護理文書環節質控管理中應用護理文書環節質控本的效果更加顯著，可有效提高護理文書合格率，進而提高管理效能，值得進一步應用與借鑒。

【關鍵詞】ICU；護理文書；質控管理；護理文書環節質控本

護理文書指的就是護理人員護理工作中形成的所有文字、圖表、符號等資料的總和，其是護理人員對住院患者的病情觀察記錄，體現了患者的真實情況，是重要的法律依據[1]。隨著人們生活水平的不斷提高，維權意識、法律意識、健康意識的不斷增強，各地醫患糾紛越來越多[2]。所以，在ICU護理工作中，一定要加強護理文書質控管理，以此減少因護理文書不足引起的醫患糾紛。本文現對我院ICU 2016年1月至2017年12月期間的240份護理文書質量進行研究，分析護理文書環節質控本的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院ICU 2016年1月至2017年12月期間的240份護理文書質量進行研究，根據隨機法分為兩組，即對照組與觀察組，每組護理文書各120份。依據《病歷書寫基本規范》、《醫療護理文書書寫規范》要求設計護理文書環節質控本。質控本內容為醫院管理相關制度及要求；護理文書書寫質量管理辦法及評價標準；管理目標及工作要求；科室文書質控組人員安排；科室文書環節質控扣分標準。護理文書項目主要包括醫囑單、入院評估單、輸液單、跌倒墜床風險評估單、體溫單、壓瘡風險評估單、護理記錄單。

1.2方法

對照組應用常規護理文書質控管理，即按照科室有關規章制度執行工作。觀察組應用護理文書環節質控本管理，即責任護士需每日檢查所管床位的護理文書質量，發現問題后按照有關要求記錄在質控本中，責任護士及時發現問題不予扣分。護理文書質控組組長每周至少檢查5份病歷，發現問題后按照有關要求記錄在質控本中，依據質控標準進行扣分。護士長每周至少管理護理文書質量1d，發現問題后按照有關要求記錄在質控本中，根據質控標準進行扣分。在實際工作中，護理人員應在2個工作日內查看文書質控本，若在規定時間外或者發現問題未及時整改者，應進行扣分。如果遇到需馬上整改的護理文書問題，應用電話、微信等方式通知責任人。

1.3觀察指標

對兩組護理文書合格率進行統計對比。

1.4 統計學分析

用SPSS 22.0軟件包分析兩組觀察數據，用百分率形式表示，給予卡方檢驗，若P<0.05，提示兩組對比差異有統計學意義。

2 結果

觀察組醫囑單、入院評估單、輸液單、跌倒墜床風險評估單、體溫單、壓瘡風險評估單、護理記錄單合格率均高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

在ICU護理工作中，護理文書質量十分重要，關系著科室整體醫療水平，為此，一定要注重護理文書環節質控管理[3-4]。在護理文書環節質控管理中，常規管理只能依賴質控科的終末檢查，且護理人員被動的接受檢查，而通過護理文書環節質控本的使用后，責任護士為了不扣分，可及時發現問題，有效提高了責任護士的工作積極性。同時，對于ICU患者而言，病情十分危重，隨時可能出現病情變化及死亡的情況，要求護理文書具有較高的書寫質量。為此，通過護理文書環節質控本的應用，可及時發現護理工作中存在的不足，進而予以有效改善，將護理隱患扼殺在萌芽中，提高護理質量。此外，通過護理文書環節質控本的應用，還可以真實、客觀的體現護理人員的實際水平，為護理人員考核提供依據。

本文研究結果提示，觀察組醫囑單、入院評估單、輸液單、跌倒墜床風險評估單、體溫單、壓瘡風險評估單、護理記錄單合格率均高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。由此可以看出，通過護理文書環節質控本的應用，能夠有效提高ICU護理文書環節質控管理成效，減少護理文書不合格情況，臨床應用價值非常高，與相關文獻報道[5]基本相符。

綜上所述，ICU護理文書環節質控管理中應用護理文書環節質控本的效果更加顯著，可有效提高護理文書合格率，進而提高管理效能，值得進一步應用與借鑒。

參考文獻

[1] 黃嫣，陳巧玲，趙慧玲，等.PDCA循環法在ICU電子特護單文書質控中的應用[J].當代護士（中旬刊），2017，6（03）：182-183.

[2] 符楊.探討ICU病房護理中實施風險管控措施的影響[J].衛生職業教育，2018，36（06）：137-138.

[3] 尹秀梅.淺析ICU護士在重癥護理中存在的問題及對策[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（12）：171，175.

[4] 王艷，付冰，湯觀秀.ICU護理質量管理系統的建立及應用效果研究[J].護理管理雜志，2017，17（11）：817-818，836.

[5] 趙紅梅.護理文書環節質控本在ICU護理文書環節質控管理中的應用[J]當代護士（中旬刊），2018，25（04）：173-174.

作者簡介：藍彩華，女，江西贛州，本科，護師，從事臨床護理工作.