髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎的影響因素分析及處理

靳小龍 金成浩 蔡 迎 天津市泰達醫院骨外科 300457

髖臼為人體承重關節，一旦發生骨折，可影響人體行走、站立、負重等生理功能。其常用治療手段為切開復位內固定術，可恢復損傷部位功能，促使患者康復，但由于髖臼骨折多合并骨盆旋轉、骨盆骨折，加之骨折部位深，手術難度大，極易引起股骨頭壞死、創傷性關節炎、異位骨化等并發癥，特別是創傷性關節炎[1-2]。若未能及時處理或處理不當，可導致病情惡化，需再次施行關節置換術，給其正常生活與工作帶來不同程度影響。在此背景下，本文分析髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎的影響因素，旨在為臨床確定合理干預措施提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經醫院倫理委員會批準同意，選取2013年12月—2017年3月我院54例髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎患者作為繼發組，男24例，女30例；年齡61～89歲，平均年齡(75.03±4.52)歲；納入同期58例髖臼骨折術后非繼發創傷性關節炎患者作為非繼發組，男26例，女32例；年齡60～89歲，平均年齡(75.57±4.01)歲。兩組年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準 (1)納入標準：均成功施行切開復位內固定術；年齡≥60歲；患者及家屬知曉并簽訂同意書。(2)排除標準：開放性骨折者；病理性骨折者；陳舊性骨折者；其他部位骨折者；心肺功能不全者；臨床資料不完整、依從性差，無法配合研究者。

1.3 方法 (1)術后隨訪2年(電話隨訪或門診隨訪)，統計兩組患者年齡、性別、受傷原因、受傷至入院時間、復位質量、有無骨質疏松、負重時間、骨折分型、髖關節脫位、術后勞動強度。復位質量：參照Matta評價標準[3]：復位差：移位>3mm；復位可：移位1～3mm；解剖復位：復位≤1mm。骨折分型：參照Judet-Letournel分型，包含復雜骨折(雙柱骨折、橫斷伴后壁骨折、T形骨折、前方伴后方半橫行骨折、后柱伴后壁骨折)和簡單骨折(前壁骨折、橫行骨折、后壁骨折、前柱骨折、后柱骨折)。(2)根據髖關節X線片、Tonnis OA分類評估創傷性關節炎，包含Ⅲ型(關節間隙<1mm，伴其他退行性變)、Ⅱ型(關節間隙中度狹窄，可見囊性變)、Ⅰ型(硬化帶增寬，可見小骨贅)。Ⅰ型及以上為創傷性關節炎。

1.4 統計學方法 數據分析運用SPSS24.0軟件包，計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，通過Logistic進行多因素回歸分析，P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 復雜骨折、受傷至入院時間>10d、有骨質疏松、解剖復位、術后勞動強度大是髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎影響因素(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 解剖復位、有骨質疏松、術后勞動強度大是髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎高危因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

隨社會經濟發展，高能量損傷因素增加，髖臼骨折發生率逐漸攀升，如何有效防治髖臼骨折是當前熱點之一。現階段，髖臼骨折治療多依賴于內固定術，雖能緩解疾病相關癥狀，但術后易誘發創傷性關節炎，輕者經保守治療后能獲得良好預后，保守治療無效或病情嚴重者需接受手術治療，而再次手術創傷大，并發癥多，不利于患者術后恢復[4-5]。因此，明確髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎影響因素，制定針對性干預措施，能有效避免二次手術，降低并發癥，促使疾病良好轉歸。

表1 單因素分析[n(%)]

表2 多因素分析

本文數據顯示，解剖復位、有骨質疏松、術后勞動強度大是髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎高危因素(P<0.05)，說明髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎與解剖復位、有骨質疏松、術后勞動強度大有關。髖臼骨折后，軟骨淺表層及中間層產生形變，軟骨耐受性降低，加以術后關節面平整性無法完全恢復，易發生創傷性關節炎，可見術中解剖復位對局部應力降低尤為重要。但髖臼骨折解剖結構和力學關系復雜，難以維持復位，可見能否得到解剖復位與骨折復雜程度、術者經驗密切相關[6]。近年來，隨此類手術臨床應用增多及相關研究開展，髖臼骨折復位成功率明顯升高，如術中應用拉力螺釘，能使復位滿意，固定牢靠，利于骨折愈合。髖臼骨折多見于老年人，此類患者伴有不同程度骨質疏松，關節面易塌陷，可造成骨質缺失、骨量減少，尤為是復位期間，可出現復位錯失，且無法獲得堅強內固定[7]。術后勞動強度是髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎又一高危影響因素，髖關節在日常生活中最大接觸應力為體重4～5倍，故高強度體力勞動對髖關節軟骨面破裂較為顯著，更易引起創傷性關節炎[8]。此外，本文還發現，兩組入院至手術時間>10d在單因素分析中具有統計血意義，提示手術時機在髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎中具有一定作用，可能與早期施行手術操作，人體機化組織形成少，復位相對容易有關。鑒于上述分析，本研究提出以下處理對策：(1)健康教育：定期對醫護人員進行培訓，如切開復位內固定術操作步驟、創傷性關節炎預防方法，并進行現場指導，待其熟練掌握后方能上崗；積極主動與患者溝通交流，了解其病情、病史，以此為根據介紹創傷性關節炎相關知識，糾正其錯誤認知，增強其疾病意識，同時介紹正反面案例，或鼓勵親友探視，以消除其負性心理，提高其治療依從性。(2)康復訓練：病情活動期：囑咐患者臥床休息，采取支架、石膏托等制動法，以緩解骨折部位炎癥；病情好轉期：采取被動或主動伸展運動，如肱四頭肌舒縮訓練，持續5s后再次練習，重復30～40次，30～60min/次，強度以患者能耐受為主，必要時活動前服用止痛藥、局部熱敷；病情康復期：叮囑患者采取保護關節活動方式，如下肢運動、跑步，保障受損髖關節得到充分休息，且需減少上下樓梯等屈膝運動，以減輕髖關節負擔，緩解髖關節疼痛，活動后不適感覺持續2h以上，需減少活動量。

綜上所述，骨折復位質量、骨質疏松及術后勞動強度是髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎獨立影響因素，臨床工作中，需提高骨折復位質量，減輕體力勞動強度，以降低創傷性關節炎發生風險，促使疾病良好轉歸。