1例肝硬化伴2型糖尿病并發肝性胸水、細菌性膿胸和胸腔滲液患者的個案護理

孫林利 張建男

肝性胸水是指在肝硬化失代償期基礎上排除心肺疾病等病因所引起的胸腔積液，多繼發于腹水，常出現胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，其發病率占肝硬化5%-12%[1]。肝性胸水基礎上再次并發細菌性膿胸（SBEM），其死亡率高達20%[2]。糖尿病患者因糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂，易并發各種感染，當細菌性膿胸合并2型糖尿病時，原有感染加重且不易控制，極大降低患者生存率。現介紹1例行保肝、利尿、輸注白蛋白以提高膠體滲透壓，置管引流胸腹水，且對細菌性膿胸行胸腔閉式引流及一件式造口袋收集胸腔滲液管理的成功案例，現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，胡**，女，61歲，因“中上腹脹痛伴發熱2天”于2017年12月18日入住本科室，既往有肝硬化、糖尿病病史10年。入院體溫39.7℃，BMI：18.9kg/m2。血常規：WBC12.17*10^9/L，RBC3.23*10^12/L，HB108g/L，PLT55*10^9/L，血生化：ALB30.7g/L，DBLL49.5umol/L，GLU19.1mmol/L。腹部彩超：肝硬化、腹水76mm。入院診斷：肝硬化失代償期、2型糖尿病。入院后予抗炎、護肝、輸注白蛋白、利尿、降糖、營養等支持治療，Q4H監測體溫，三餐前+22：00監測血糖。患者住院期間血糖波動在4.4-30.1mmol/L，予諾和銳早14iu、中12iu、晚12iu、來得時22iu皮下注射。12月19日患者訴胸悶氣喘不適，咳嗽咳痰，咳黃色粘痰，呼吸25-27次/分，胸部彩超：左側胸腔7-11肋間積液86mm，協助醫生行胸腔穿刺引流術，左側胸背部留置胸腔引流管一根，30min內引流出黃褐色液體量約700ml后予夾閉引流管，訴胸悶氣喘較前好轉，呼吸22-24次/分，置管期間每日胸水引流量在100-700ml。 胸水常規：白細胞數213020*10^6/L，胸水培養：肺炎克雷柏菌，予升級抗生素、止喘、止咳化痰等繼續治療。12月20日患者訴腹脹難忍，腹部彩超：腹水94mm，協助醫生行腹腔穿刺術，20min引流出淡黃色澄清液體量約800ml。12月22日患者胸悶氣喘較前加重，呼吸28-30次/分，面罩6L/min吸氧后血氧飽和度仍降至92%，血糖33.3mmol/L，予生理鹽水50ml+胰島素50iu以2iu/h持續靜脈泵入，心率140次/分，急查心電圖：竇性心率，胸部CT：左側胸腔積液，左側肺不張，急請呼吸科和胸外科會診后立刻行胸腔閉式引流術，左側胸背部留置胸腔閉式引流管一根，當即數分鐘內引流出大量黃膿性粘稠液，量約800ml，訴胸悶氣喘較前明顯緩解，呼吸23-25次/分，持續心電監護，予面罩5L/min及鼻導管3L/min間斷吸氧，血氧飽和度波動在至96%-100%。置管6天后，患者咳嗽咳痰較前好轉，未訴胸悶氣喘等不適，呼吸頻率、節律均正常，體溫波動在36.6℃-38.3℃，血糖波動在8.8-12.3mmol/L，置管期間每日引流出黃膿性粘稠液量在10-700ml。復查胸部CT：胸腔積液較前大片吸收，未見明顯積液及積膿，左側肺部膨脹良好，予拔出胸腔閉式引流管，數分鐘內穿刺點處可見大量黃色清亮液體，浸濕敷料，予數次更換敷料后效果不佳，采用一件式造口袋進行滲液收集管理，每日量約在50-100ml。經過醫護人員的積極救治和護理，患者病情逐漸好轉，予2018年01月10日辦理出院。

2 護理

2.1密切觀察病情，早發現，早診治 予心電監護及氧氣吸入，觀察心電監護儀血氧飽和度、心率、血壓是否正常，每天Q4H監測體溫，三餐前+22：00監測血糖，必要時Q4H監測，出現異常情況及時匯報醫生處理；主動詢問并傾聽患者主訴，是否有胸悶、心慌等不適；觀察患者呼吸頻率、節律，有無氣喘、張口呼吸等現象；觀察置入引流管引流液顏色、量及性狀，并準確記錄。本患者二次置管，置入胸腔閉式引流管，數分鐘內即引流出黃膿性粘稠液體約800ml，置管后聯合用藥及護理管道，恢復好。肝硬化伴2型糖尿病的患者在并發肝性胸水的基礎上再次并發自發性細菌性膿胸死亡率高，因此護理此類患者，應及早發現自發性細菌性膿胸，如出現下列情況應考慮自發性細菌性膿胸[3]：①有感染病史，出現發熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促、呼吸困難等癥狀；②胸水細菌培養陽性或白細胞計數（體液）≥500*10^6/L，多核>單核；③感染前已有胸水；④排除結核性、癌性、心臟病、腎病、肺炎等原因引起的胸水。

2.2并發癥護理

2.2.1肝性胸水護理 ①置管護理：置管前向患者及家屬做好解釋工作，告知其穿刺置管的目的、方法、意義及穿刺時如何配合操作。置管過程中密切觀察患者面色、神志、呼吸及血壓變化，出現異常及時匯報醫生處理。胸腔置管后首次放胸水量不超過1000ml，防止縱隔擺動及肺復張后肺水腫的發生，腹腔首次放腹水不超過1500ml，以后每次不超過1000ml[1]；妥善固定引流管，做好管道標識，告知患者及家屬避免管道滑脫、折疊及引流液逆流等事項；每班密切觀察患者呼吸頻率、節律；觀察引流液顏色、量及性狀，及時準確記錄；置管期間主動詢問患者有無胸悶、氣喘、呼吸困難等不適；放腹水前后測量腹圍變化，并記錄。②保鉀利尿劑和排鉀利尿劑聯合用藥，記錄24小時尿量，告知患者不可隨意增減或停用藥物，以防影響療效，服藥期間觀察患者有無出現電解質紊亂、肝昏迷、血壓下降易暈厥、跌倒、誘發出血等不良反應。③及時給予患者輸注人血白蛋白，補充膠體滲透壓，配合利尿劑的使用，利于胸腹水的排出。

2.2.2 細菌性膿胸護理

肝硬化并發肝性胸水基礎上合并細菌性膿胸病死率高。該患者入院第3天出現胸悶氣喘、咳嗽咳痰及高燒不退，及時行胸水常規、細菌培養及配合胸部彩超等檢查確診自發性細菌性膿胸，立即行胸腔閉式引流術及藥物治療，效果好。護理此類患者應及早發現病情變化，給予預見性治療和護理，及早行胸腔閉式引流術，并做好胸腔閉式引流管的護理。即胸腔閉式引流管置管期間①觀察患者有無皮下氣腫，班班交接時觸摸患者穿刺處皮下有無捻發音；注意監測生命體征及血氧飽和度變化，做好記錄。②觀察引流瓶內引流液的顏色、量及性狀，及時準確記錄。③妥善固定引流管，引流管體外部分做好外露刻度標記、二次固定，以防管道滑脫。④保持引流管通暢，班班交接時，定時用手擠壓引流管，以防膿液阻塞引流管；密切觀察長管中水柱波動情況，同時觀察引流瓶中有無氣體溢出，有無并發氣胸，一般水柱波動在4-6cm，如果沒有波動，可能肺部已經徹底膨脹，或引流管道可能堵塞，導致引流不暢；如果合并患者胸悶，氣管偏向一側，則說明引流不暢，應及時查明原因，并向醫生匯報處理。本患者在置入胸腔閉式引流管后數分鐘內即引流出800ml黃膿性粘稠液，片刻患者胸悶、氣喘等不適較置管前明顯好轉，以后每天引流量逐漸減少，體溫呈下降趨勢。

2.2.3滲液護理

該患者置入胸腔閉式引流管徑約為2cm，拔管后傷口未完全愈合，殘余的胸水容易滲出，出現重度滲液[4]，每日量約在50-100ml，為黃色清亮液體，用5片7*7cm的紗布和2片25*15cm的棉墊以中等力度按壓2min后效果不佳，最后選擇一件式造口袋滲液收集管理。即消毒穿刺點，根據穿刺點大小，正確剪切造口袋底盤，粘貼底盤時使造口袋的開口處處于最低位，以便傾倒引流液及防止引流液逆流，同時底盤與患者皮膚粘貼緊密，防止滲漏。造口袋收集滲液不超過容積的1/3～1/2，當底盤出現滲漏時應及時更換，無滲漏、無感染時一般3～5d更換一次，最長不超過1周；感染傷口視傷口感染情況，一般1～2d更換一次；若每日滲液<5ml時，可不用造口袋[5]，改用7*7cm的脫脂紗布外加9*16cm的透明敷料。使用造口袋期間詢問患者有無胸悶、氣喘、呼吸困難等不適，以免并發氣胸。拔管后第七天患者傷口愈合結痂，予停止使用一件式造口袋。

2.3營養、血糖管理

①由于糖尿病患者需要食用含糖量低的食品，而肝硬化患者并發細菌性膿胸出現高熱在多數情況下需要補充熱量、蛋白、維生素等。所以對肝硬化伴2型并糖尿病并發自發性細菌性膿胸的患者，需要進行營養護理干預，幫助患者控制血糖，改善肝功能。應在肝硬化基礎上結合糖尿病的飲食原則制定食譜，可將碳水化合物、蛋白質、脂肪換算為食物重量，根據生活習慣按每日三餐配為1/5、2/5、2/5。高蛋白飲食對糖尿病和肝硬化均有利，能耐受者盡量給予，病情好轉后逐漸恢復攝入蛋白質并以植物蛋白為主（ 豆制品）。對不能進食者應給予腸外營養，根據每日消耗、肝腎功能指標嚴格控制好輸液速度及輸液量。②加強血糖監測，三餐前+22：00監測血糖，根據監測結果請內分泌科會診后調整諾和銳用法，每天予諾和銳早14iu、中12iu、晚12iu和來得時22iu皮下注射，微量胰島素泵輸注，盡可能控制血糖在正常范圍。出院前患者血糖波動在8.8～12.3mmol/L，教會患者自我識別低血糖癥狀，學會自我監測血糖及正確注射胰島素。

2.4體位與活動

指導患者取半坐臥位，以減輕患者的腹脹及胸悶不適，利于呼吸；置管期間可鼓勵患者患側臥位，必要時抬高床頭，以利于胸水和膿液引出；指導患者有效咳嗽和深呼吸，利于肺擴長及膿液的排出；指導患者床上進行下肢踝關節伸屈運動及踝泵運動，積極預防下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎。

2.5心理護理

住院期間患者出現胸悶、氣喘及呼吸困難等不適，同時反復高燒不退，每天Q4H的血糖監測，以及反復多次的穿刺置管所帶來的痛苦，患者及家屬均會出現焦慮、恐懼的心理。護理人員應該針對這一現象，給予相應的心理護理，比如講解一些細菌性膿胸成功治愈的案列，消除其焦慮、恐懼心理，鼓勵其戰勝疾病的信心，必要時使用藥物止痛，緩解穿刺置管及疾病本身帶來的疼痛。

2.6 基礎護理

定時協助患者翻身，做好皮膚管理，骨突出使用安普貼預防性保護，預防壓瘡；做好口腔護理，三餐前后及睡前進行刷牙及漱口，保持口腔清潔，無異味；剪短指甲，防止抓傷皮膚；剪短或扎起頭發，定期清洗，促進患者舒適；保持皮膚清潔干燥，發熱時及時更換潮濕的衣被，避免受涼。

3 總結

肝硬化肝性胸水合并細菌性膿胸病死率高，病情進展迅速，病情危重，如不及時發現，患者生命將不可挽回。因此護理該類患者，要求護理人員具有預見性臨床觀察病情能力。細菌性膿胸的早發現、早診斷、抗生素的合理應用、胸腔閉式引流管的成功置入及血糖的動態調控是救治該病患成功的關鍵。本病例護理中存在的難點尚有血糖調控，此患者為肝硬化合并2型糖尿病，兩者相互影響。肝硬化可致糖代謝紊亂，長期糖代謝異常會加速受損肝細胞衰竭，降低慢性肝病患者長期生存率[6]，同時血糖高，加重感染，使膿胸不易控制，因此護理上要做好血糖監測和動態評估。經過積極治療和精心護理，該患者病情好轉出院，同時對該患者做好出院指導，重點指導患者飲食、胰島素注射及血糖監測等注意事項，指導其定期復診，以利于肝硬化伴2型糖尿病并發肝性胸水和自發性細菌性膿胸的血糖控制，并合理增加營養，以利肝臟修復，提高患者生存質量。出院后對其進行電話回訪，患者一般情況好，處于功能康復階段。

參考文獻

[1]李靖，航雷，李梅.肝性胸水患者的臨床護理[J].吉林醫學，2009，30（24）：3194-3195.

[2]張俊，孫文兵.肝性胸水[J].中國臨床醫生，2013，41（8）：12-14.

[3]梁忠.肝硬化肝性胸水并發自發性細菌性膿胸臨床觀察27例[J].中國社區醫師·醫學專業，2011，13（24）：89-87.

[4]王秀芬.傷口敷料出血、滲出液和尿失禁出量的估計[J].當代護士，2005（3）：96.

[5]吳德全，徐偉民，王 娟.造口袋在住院患者傷口滲液護理中的應用[J].當代護士，2016（8）：133-135.

[6]孔方，陳新華，王慧群等.1例肝硬化失代償期上消化道大出血繼發肺部感染患者的護理[J].全科護理，2016，14（17）：1831-1833.

第一作者：孫林利，女，護士，本科，江蘇省蘇北人民醫院肝脾科308病區，郵箱：1165958105@qq.com

通訊作者：張建男，女，主管護師，碩士研究生，江蘇省蘇北人民醫院肝脾科308病區 總帶教，郵箱：zhangjiannan198416@126.com