集束化護理措施對降低先心病ICU術后患兒VAP發生率的探討

劉向向

【摘 要】目的：綜述了集束化護理用于預防先天性心臟病重癥監護病房呼吸機相關肺炎的研究進展。方法：先天性心臟病患兒，肺泡發育不完善，病情重，長期臥床，呼吸道分泌物較容易集聚在肺葉深部的小支氣管，通過運用集束化護理措施可以促使細小氣道內粘稠的分泌物排入較大的支氣管內并及時清除，改善呼吸道通氣，進而預防先天性心臟病重癥監護病房呼吸機肺炎的發生，具體內容包括加強無菌觀念，采取合適體位，監測胃內殘留量，每日定期喚醒，人工氣道管理，肺部物理治療，正確有效吸痰，心理護理。結果：我科自實施集束化護理以來，大大提高了患兒脫機拔管的成功率，減少了再插管的幾率，降低了呼吸機相關肺炎的發生率。結論：集束化護理措施有利于降低呼吸機相關肺炎的發生率、縮短機械通氣時間、減輕病情，從而縮短住院時間。

集束化護理是針對某一類或某一例患者實施的一組護理干預措施，該組措施中的每一個元素都經臨床證實能改善患者結局。國內研究證明集束化護理對呼吸機相關肺炎發生率有明顯影響。高明榕[1]等研究發現，使用集束化綜合護理方案后，外科重癥病人的VAP發生率下降20.03%，入住重癥學科時間明顯縮短，表明集束化綜合護理預防作為主動預防措施比傳統的被動預防更有針對性，更有效。我科醫務人員在不斷創新求實的同時多次對機械通氣患者的護理方法進行改進，現探討如下：

1 嚴格要求全科醫務人員執行各項醫院感染管理及消毒隔離制度

嚴格按照規范執行手衛生和無菌操作，保護手衛生時預防與控制病原菌傳播，降低ICU內VAP的發生率的最基本、最簡易、且行之有效的方法。

2 采取合適體位

對無半坐臥位禁忌的機械通氣患者，生命體征平穩后，將床頭抬高30-45°，可防止胃內容物反流，從而降低VAP的發生率。縮短住院時間，減少住院費用。采取改良變換體位法（即左側30-45°→半臥→右側30-45°，左、右側臥位時床頭仍抬高30°，1-2h變換體位1次）是預防機械通氣患者呼吸機相關肺炎、肺不張的較好方法和途徑[2]。

3 監測胃內殘留量

未經腸內營養者，給予胃腸減壓，可防止胃內容物反流，從而降低VAP的發生率；腸內營養者，給予定時檢查胃內殘余量，吸痰之前，排空胃內容物，以防吸痰導致腹壓增高，引起胃內容物反流，增加VAP的發生率。

4 每日定期喚醒

行機械通氣患者早期，常使用鎮靜藥幫助病情恢復，待生命體征平穩后，每日查房后給予暫停鎮靜藥物。Kress等提出每日喚醒的概念，每日喚醒能減少機械通氣鎮靜患者住院時間、插管時間、蘇醒時間，減少呼吸機相關性肺炎發生率等，但每日喚醒在應用中需要密切觀察患者的病情及生命體征，加強護理，確保每日喚醒在鎮靜治療中順利進行[3]。

5 人工氣道管理

5.1保持呼吸道通暢

及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5.2氣道濕化

建立人工氣道后，氣道與外界直接相通，肺部與外界氣體濕熱的交換方式發生變化，更依賴于氣管支氣管的黏膜進行加溫加濕，每日丟水量加劇，導致氣道干燥，造成痰液粘稠、痰栓形成，嚴重者發生氣道梗阻造成窒息。此外，氣道干燥導致氣道黏膜的纖毛擺動減弱，細菌增長繁殖，易造成氣道干燥導致氣道黏膜的纖毛擺動減弱，細菌增長繁殖，易造成肺部感染。通過電熱恒溫濕化法，可以使無菌蒸餾水在內置加熱器加熱下形成水蒸氣，與呼吸機送入氣體進行預混合，使其達溫度飽和狀態再進入呼吸道。預混過程能使減少濕冷空氣對呼吸道的刺激，保持其分泌物的質量和最佳的粘液纖毛轉運狀態[4]。

5.3定時監測氣囊壓力

人工氣道應采取合適氣囊壓，25-30cmH2O為最適范圍。

6 肺部物理治療

先天性心臟病機械通氣患者，病情較重，長期臥床，痰液不易排出，增加肺部感染，肺不張的發生。通過肺部叩擊、震顫和霧化吸入等護理措施，可以促使細小氣道內粘稠的分泌物排入較大的支氣管內并及時清除，改善呼吸道通氣。其原理是利用機械力量是呼吸道內分泌物松動排除體外[5]。

7 正確有效的吸痰

嬰幼兒肺泡發育不完善，雙人配合吸痰，即一人吸痰，一人用簡易復蘇氣囊代替呼吸機在吸痰間隙進行膨肺，既充分供氧，又可以使肺泡充分打開，預防低氧血癥及肺不張的發生。

8 心理護理

嬰幼兒對監護室的環境不適應，又無父母陪伴，會出現恐懼、緊張和焦慮。護理人員要及時評估病人的心理，給予適當的疏導，教會患者使用手勢、眼神或形體來表達信息，建立有效地溝通，從而促進患者早日脫機拔管。

9 小結

采取集束化護理方案應用于機械呼吸通氣患者可有效降低VAP發病率、縮短機械通氣時間、降低死亡率、減輕患者經濟花費、降低醫療成本，是一種以預防為主的，行之有效的綜合性護理方案。

參考文獻

[1]高明榕，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關肺炎的研究[J].中國護理管理.2010，（01）：14-16

[2]于衛華.改良式體位對機械通氣患者肺部并發癥防治的研究[J].中華現代護理雜志，2006，12（20）：1892-1893

[3]葛洪兵.機械通氣患者鎮靜過程中每日喚醒的實施策略[J].2012，33（13）：1835

[4]黃仕英.集束化護理用于呼吸機相關肺炎的研究進展[A].當代護士.2016，（4）：03-04

[4]江方正，葉向紅，李維勤等.肺部物理治療集束化管理在嚴重腹腔感染患者中的應用[J].中華護理雜志2013，1（48）：19-21