針灸聯合MOTOmed智能運動訓練對痙攣型腦癱患兒下肢運動功能和腦血流量的影響

談建新　趙娟娟　陳紅霞

摘要 目的：觀察針灸聯合MOTOmed智能運動訓練對痙攣型腦癱患兒下肢運動功能和腦血流量的影響。方法：選取2015年3月至2017年3月焦作市中醫院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對象，按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組48例，在常規康復治療基礎上，對照組給予MOTOmed智能運動訓練，觀察組在對照組治療的基礎上給予針灸治療，2組均治療10個療程。比較2組治療前后下肢股內收肌群和腓腸肌改良Ashworth量表（MAS）的療效、下肢粗大運動功能（GMFM）評分和腦血流動力學指標變化的情況。結果：觀察組治療后股內收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對照組（P均<0.05）；2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優于對照組（P<0.05）；2組治療后腦血流動力學指標大腦前、中、后動脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加，觀察組上述指標顯著優于對照組（P均<0.05）。結論：針灸聯合MOTOmed智能運動訓練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效，改善下肢運動功能，具體機制可能與腦血流量改善有關。

關鍵詞 痙攣型腦癱；MOTOmed智能運動訓練；針灸；腦血流動力學；康復醫學；運動功能；神經康復；肢體功能

AbstractObjective：ToinvestigatetheeffectsofacupuncturecombinedwithMOTOmedintelligentsportstrainingonmotorfunctionandcerebralbloodflowoflowerextremityinchildrenwithspasticcerebralpalsy.Methods：Ninety-sixchildrenwithspasticcerebralpalsywererandomlydividedintotheobservationgroup（48cases）andthecontrolgroup（48cases）.Onthebasisofroutinerehabilitation，thecontrolgroupwasgivenMOTOmedintelligentexercisetraining.Theobservationgroupwasgivenacupuncturetreatmentonthebasisofthecontrolgroup.Bothgroupsweretreatedwith10courses.ThecurativeeffectofmodifiedAshworthscale（MAS），thegrossmotorfunction（GMFM）scoreoflowerextremityandthechangesofcerebralhemodynamicswerecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Results：Aftertreatment，thetotaleffectiverateofadductorandgastrocnemiusMASinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup（allP<0.05）.TheGMFMscoresofbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment，andtheabovescoresinobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Thepeaksystolicvelocityandmeanvelocityofcerebralbloodflowintheanteriorcerebralartery，middlecerebralarteryandposteriorcerebralarteryinbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment.Theaboveindexesintheobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup（allP<0.05）.Conclusion：AcupunctureandmoxibustioncombinedwithMOTOmedintelligentexercisetrainingcansignificantlyimproveclinicalefficacyandimprovemotorfunctioninchildrenwithspasticcerebralpalsy.Thespecificmechanismmayberelatedtotheimprovementofcerebralbloodflow.

KeyWordsSpasticcerebralpalsy；MOTOmedintelligentsportstraining；Acupuncture；Cerebralhemodynamics；Rehabilitationmedicine；Motorfunction；Neurologicalrehabilitation；Limbfunction

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.054

腦癱是指小兒從出生前至出生后1年內，因產前、產中和產后各種原因引起的腦損傷綜合征，是導致兒童殘疾的主要疾病之一。該病臨床上主要表現為中樞性運動障礙和姿勢異常，常伴有智力、視力、聽力以及語言障礙和癲癇等癥狀，尤其下肢運動功能障礙嚴重影響患兒的生命質量和身心發育狀態[1]。國內流行病學調查顯示，腦癱在新生兒中的發生率為2‰～2.5‰，其中60%～70%為痙攣型腦癱[2]。目前以MOTOmed智能運動訓練為代表的綜合性康復治療是小兒腦癱主要的治療方法，但MOTOmed智能運動訓練結合針灸治療痙攣型腦癱的研究卻甚少。本研究觀察了針灸聯合MOTOmed智能運動訓練對痙攣型腦癱患兒下肢運動功能和腦血流量的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月我院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對象。采用隨機數字表法將96例患兒分為2組：觀察組48例，其中男29例，女19例；年齡1.2～5.8歲，平均年齡（3.3±0.6）歲；病程3個月至5年，平均病程（2.5±0.6）年；對照組48例，其中男28例，女20例；年齡1.3～5.9年，平均年齡（3.4±0.5）歲；病程5個月至6年，平均病程（2.6±0.7）年。2組一般資料等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準痙攣型腦癱診斷符合中國康復醫學會兒童康復專業委員會制定的《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》相關標準[3]。

1.3納入標準1）腦性癱瘓均為非進行性損傷導致；2）運動障礙為腦部病變所引起；3）嬰兒期表現出癥狀；4）常伴有癲癇、行為異常、智力障礙、感知功能障礙；5）患兒年齡>1歲，能夠理解簡單指令，患兒下肢長度能夠踩踏MOTOmed智能運動儀器腳踏板；6）患者及其家屬在治療期間能積極配合各項檢查和治療，并簽署知情同意書。本研究經過焦作市中醫院經倫理委員會批準[倫理批件號：（2013）倫審研第（22）號]。

1.4排除標準既往接受過下肢矯形、脊神經切斷術等手術，正在進行抗痙攣藥物治療，暫時性正常小兒運動發育遲緩，進行性損傷原因引起的中樞性運動障礙。

1.5脫落與剔除標準1）患兒治療依從性較差，試驗中途與家屬協商后退出；2）治療過程中出現嚴重的合并癥和并發癥，經過臨床醫師評估后患兒退出本試驗。

1.6治療方法2組患兒均給予常規康復治療：非運動治療時間時患兒采用抗痙攣體位擺放；運動治療時患兒進行屈髖屈膝屈踝運動，并同時做搭橋樣動作聯系，以便伸展髖關節；患兒立位時，外展髖關節伸張膝關節，并實施雙膝伸展運動下的搭橋運動，為步行支撐期下肢支撐性做準備。以上每個動作治療時間為30min。在此基礎上，對照組給予MOTOmed智能運動訓練（德國RECK公司生產的型號為MOTOmed-viva2智能運動系統），訓練方法為：首先調節座椅以及MOTOmed智能運動系統的腳踏板至合適的高度，醫師站位于患兒身邊，并根據系統屏幕提示給予相應的口令。患兒首先進行3～4min的被動訓練，之后進行主動訓練5～10min，訓練結束前再進行被動放松訓練3min，訓練過程中依據患兒情況設置MOTOmed智能運動系統參數，速度設置為15～30r/min，阻力為0～10N·m，訓練過程中以患兒耐受為準。觀察組在對照組的基礎上給予針灸治療，包括頭針和體針：頭針取智三針、腦三針、顳三針、四神聰穴和百會穴。體針取下肢足三針（三陰交、足三里、太沖）、膝三針（犢鼻、梁丘、內膝眼）、承筋穴和承山穴。具體操作：局部皮膚常規消毒后，采用0.30mm、1～1.5寸華佗牌一次性毫針按下肢體針-頭針的順序進行針刺。頭針和體針時均采用平補平瀉的方法，進針快速，得氣后退針要快，留針時間30min，每15分鐘行針1次，每次行針捻轉1s，捻轉第2次時完全退針。以上2種治療1周均連續治療6d，休息1d，兩周為1個療程，共治療10個療程。

1.7觀察指標1）觀察2組治療前后下肢粗大運動功能變化情況，分別從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區入手測量完成動作程度的情況。采用粗大運動功能量表（GMFM）[5]對下肢粗大運動進行評估。該量表共包括88項分為5個功能區域，每項評分有4個等級（0～3分）：0分，完全不能按要求完成動作；1分，可完成部分動作（完成度<10%）；2分，可完成動作一部分（完成度10%～90%）；3分，能夠完全完成動作；該量表原始總分最高值為264分，按照每個功能區原始分乘以權重系數得出標準分，各功能區相加后算的總分。2）治療前后采用經顱多普勒（TCD）檢查腦血流動力學，記錄相關參數包括大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）和大腦后動脈（PCA）的收縮期峰值流速（Vsmax）和平均血流速度（Vdmin）。

1.8療效判定標準采用改良Ashworth評定量表（ModifiedAshworthScale，MAS）[4]對下肢股內收肌群和腓腸肌肌痙攣改善情況進行評定，顯效：患兒經過治療后肢體肌張力降低2個級別以上（包括2個級別）；有效：患兒經過治療后肢體肌張力降低1個級別；無效：治療前后肌張力無變化或肌張力增加。總有效率=（顯效病例+有效病例）/總例數×100%。

1.9統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療后股內收肌群和腓腸肌MAS療效比較觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組（P均<0.05）。見表1。

2.22組GMFM評分比較2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優于對照組（P均<0.05）。見表2。

2.32組腦血流動力學比較2組治療后ACA、MCA、PCA的Vsmax、Vdmin均明顯增加，觀察組改善顯著優于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

目前的研究認為，支配橫紋肌的錐體束系統嚴重受損是痙攣型腦癱患兒高致殘率的重要原因之一。錐體束損傷能夠破壞骨骼肌收縮舒張環路的平衡狀態，導致患兒四肢牽張反射亢進，患兒肢體肌肉處于痙攣狀態。具體表現為患兒關節活動功能障礙和體位姿勢調節異常，以上病理狀態如果不能及時有效的得以糾正便會加重肢體痙攣，而肢體痙攣又能進一步加重關節活動功能障礙和體位姿勢調節異常，以上情況最終可形成一個惡性循環，引起患兒行走、坐立、爬行和翻身等粗大運動功能顯著受限[1，5]。

目前，痙攣型腦癱患兒主要的康復治療手段是物理治療，物理治療又以粗大運動及下肢功能訓練為主，利用機械、物理刺激針對腦性癱瘓遺留的各種運動障礙及異常姿勢進行一系列的訓練[6]。德國MOTOmed兒童型智能運動訓練系統是專為腦癱患兒研發的一款專業康復訓練設備。該訓練系統可幫助此類患兒實施循序漸進的肢體主動訓練。該系統能夠對肢體痙攣具有高度的敏感性，一旦在患兒主動運動中有痙攣產生，系統便能自動識別，停止運動，待痙攣緩解后，運動強度會再一次逐步提高。在患兒肌肉痙攣狀態下，該系統運動速度不會迅速改變，因此可以避免國產該類型設備中存在的缺陷（如患兒運動中發生二次損傷）。目前，MOTOmed智能運動系統在成人或小兒神經系統疾病的康復中均發揮了重要作用。有研究顯示，MOTOmed智能運動訓練能夠顯著改善腦卒中最大步行速度，提高功能性步行分級量表（FAC）評分，并能顯著促進神經營養素-3（NT-3）、腦源性神經營養因子（BDNF）等神經細胞因子的表達，從而有效促進受損神經細胞的修復，提高患者肢體功能[7]。MOTOmed智能運動訓練亦能夠改善不完全性胸腰髓損傷患者步態能力，提高6min步行距離和日常生活能力[8]。另一項研究表明，MOTOmed智能訓練系統能夠顯著促進痙攣型腦癱患兒下肢功能的改善[9]。

隨著中醫理論和中醫技術的不斷發展，針刺療法在神經系統疾病患者康復過程中發揮了“獨當一面”的作用，中醫針刺療法能夠通過穴位刺激，從而有利于神經肌肉接頭和觸突的建立，對新的運動傳導通路的形成具有重要意義；現代物理康復技術則能夠為受訓者提供正常的訓練運動模式，有利于肢體運動功能障礙和異常姿勢的改善[10-11]。針灸療法與現代物理康復技術具有較強的互補性，兩者常常能夠發揮協同效應，兩者相互促進、取長補短、相形益彰，能夠使患者獲得最大的康復療效[12-13]。痙攣型腦癱患兒按中醫理論講多為母體在孕期經受了刺激或者營養不足，新生兒先天不足，后天護理不足，導致肢體肌肉失去滋養，而出現萎縮攣縮，屈伸不利；加之外邪侵襲，脾胃虛弱，引起氣血運行不暢，氣血生化乏源，最終導致筋脈、肌肉失養，患兒筋脈攣急、肌肉羸軟乏力，肢體強硬進而致相應肌張力增高、運動障礙及姿勢異常[14-15]。

現代醫學研究顯示，腦癱患兒的大腦存在廣泛性顱內動脈血流動力學改變，并認為痙攣型腦癱可能是由于大腦前、中、后動脈供血不足而致相應部位的腦組織發育異常，從而出現臨床癥狀。而粗大運動功能、智力發育等與腦血流動力學的改善具有相關效應[16-18]。針灸治療小兒腦癱的原理是在于改善病灶局部的腦血流灌注，激發腦細胞的功能活動，對腦可塑性的促進作用和運動技能的形成有著十分重要的作用。頭為諸陽之首，是氣血匯聚的重要部位。本研究中智三針、腦三針和顳三針合成“益智三項”。腦戶為督脈與足太陽膀胱經經氣出入腦中之門戶，針刺腦三針可調整腦絡之氣；針刺智三針可提高智力；顳三針位對提高智力、改善運動功能有良好的作用；而針刺四神針可調整腦腑經氣，益智健腦；百會被視為督脈主穴，督脈“入屬腦，出巔”。經脈氣血流暢，精血上榮元神之府，使腦有所養，因此，針刺督脈可調動全身精氣，舒經通絡，從而使腦和肢體有所養。下肢體針中膝三針、足三針可補養筋骨、通利關節，刺之可調節精氣，精氣運行促使身體肢節往來運利；承山穴位于腓腸肌肌腹下，承筋穴則居于腓腸肌肌腹中央，針刺二穴能夠解痙止攣、舒筋活絡，因此可顯著改善腓腸肌局部血液循環，并緩解肌肉痙攣。

本研究結果顯示，觀察組治療后股內收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對照組；2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優于對照組；2組治療后腦血流動力學指標大腦前、中、后動脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加，觀察組上述指標顯著優于對照組。提示針灸聯合MOTOmed智能運動訓練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效，改善下肢運動功能，具體機制可能與腦血流量改善有關。

參考文獻

[1]袁可竹，秦思，文超，等.小兒腦癱的臨床研究進展[J].當代醫藥論叢，2016，14（5）：10-12.

[2]李洲義.小兒腦性癱瘓中醫證型的分布規律及臨床特征[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016：10-11.

[3]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志，2007，29（5）：309.

[4]郭鐵成，衛小梅，陳小紅.改良Ashworth量表用于痙攣評定的信度研究[J].中國康復醫學雜志，2008，23（10）：906-909.

[5]馬丹，王秋，李娜，等.粗大運動功能分級系統在腦性癱瘓中的應用研究進展[J].中國兒童保健雜志，2015，23（6）：607-609.

[6]戚瀟禹，楊曦，劉璐佳，等.中西醫療法治療痙攣型腦癱研究進展[J].陜西中醫，2017，38（7）：981-982.

[7]程國玲.MOTOmed智能運動訓練對腦卒中患者肢體功能恢復及血清神經細胞因子含量的影響[J].中國現代醫學雜志，2015，25（16）：74-77.

[8]王繼兵，孟兆祥，尹正錄.MOTOmed運動訓練對不完全性胸腰段脊髓損傷患者步態功能及日常生活功能的影響[J].中國實用醫藥，2017，12（31）：20-22.

[9]熊友紅，何小輝，唐巧萍，等.MOTOmed智能訓練結合水療改善痙攣型腦癱患兒步行能力的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2014，29（5）：481-482.

[10]張娜，唐巧萍，熊友紅.靳三針結合MOTOmed智能運動訓練痙攣型腦癱患兒下肢功能的影響[J].中國針灸，2014，34（7）：657-660.

[11]符小琴，楊梅，呂紅梅.針灸配合康復訓練對痙攣型腦癱的療效觀察[J].中國優生與遺傳雜志，2017，25（5）：143-144.

[12]葉晨，葛林寶，陳春艷.針刺療法治療肌張力改變的研究進展[J].按摩與康復醫學，2015，6（9）：30-32.

[13]賈佳.182例腦性癱瘓病例回顧性分析及中醫發病機制探討[D].鄭州：河南中醫學院，2014：22-23.

[14]賈佳，馬丙祥.中醫對小兒痙攣型腦癱（瘀阻腦絡證）的辨證探討[J].中醫臨床研究，2014，6（7）：35-36.

[15]鄭宏，張建奎，雷爽，等.辨證施術推拿按摩對痙攣型腦癱粗大運動功能及中醫證候積分的影響[J].中國康復醫學雜志，2013，28（10）：952-954.

[16]藍靖文.兒童腦性癱瘓臨床中醫證候學調查及相關中藥干預研究[D]：北京：中醫藥大學，2009：26-27.

[17]吳滿紅，梁利平，曾靜，等.頭針對痙攣型腦性癱瘓患兒腦血流和粗大運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2017，23（8）：942-945.

[18]李紅玉，雙家林，王偉華，等.腦循環治療儀配合護理干預措施改善腦癱患兒腦血液循環狀態的影響分析[J].臨床心身疾病雜志，2015，21（z2）：149.

（2018-01-31收稿責任編輯：楊覺雄）