中醫藥治療特發性膜性腎病研究進展

董兆珵　劉寶利

摘要 本文綜述了近5年來關于中醫藥治療特發性膜性腎病的相關文獻。從特發性膜性腎病的病因病機、辨證分型2方面概述本病的中醫特征，總結了名家經驗及臨床試驗研究，同時按是否配合激素及免疫抑制劑治療分類進行概括。歸納出中醫藥治療特發性膜性腎病的特色與優勢，并闡釋當今關于中醫藥治療本病的不足之處，為進一步挖掘單純中醫藥治療特發性膜性腎病提供理論依據。

關鍵詞 特發性膜性腎病；膜性腎?。恢嗅t藥；病因病機；辨證分型；糖皮質激素；免疫抑制劑；文獻綜述

AbstractThispaperreviewedtheliteraturerelatedtothetreatmentofidiopathicmembranousnephropathywithtraditionalChinesemedicineinthepastfiveyears.ThetraditionalChinesemedicinecharacteristicsofidiopathicmembranousnephropathyweresummarizedfromtheetiology，pathogenesisandsyndromedifferentiation.Atthesametime，thispapernotonlysummeduptheexperienceoffamousexpertsandclinicaltrials，andcategorizedthemaccordingtowhetherornotcombinedwithglucocorticoidsandimmunosuppressiveagents，butalsosummarizedthecharacteristicsandadvantagesofChinesemedicinetreatmentofidiopathicmembranousnephropathyandexplaineditscurrentdeficiencies，toprovideatheoreticalbasisforfurtherdiggingsimpleChinesemedicinetreatmentofidiopathicmembranousnephropathy.

KeyWordsIdiopathicmembranousnephropathy；Membranousglomerulonephritides；TraditionalChinesemedicine；Etiologyandpathogenesis；Syndromedifferentiation；Glucocorticoid；Immunosuppressiveagent；Literaturereview

中圖分類號：R256.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.007

膜性腎?。∕embranousNephropathy，MN）作為一個病理學診斷名詞，其病理特征為彌漫性腎小球基底膜增厚伴上皮細胞下免疫復合物沉積[1]。本病可根據病因分為特發性與繼發性，其中病因未明者稱為特發性膜性腎病（IdiopathicMembranousNephropathy，IMN）。在治療措施上，現代醫學主張實施免疫抑制治療配合進行對癥治療（如利尿消腫、糾正脂代謝紊亂、服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素AT1受體阻滯劑（ARB）減少蛋白尿排泄等），及防治并發癥[1]，爭取將本病治療緩解或部分緩解。

IMN以水腫為首發癥狀，約80%患者有大量蛋白尿[1]，故在中醫病名方面，可將本病劃入“水腫”“尿濁”的范疇。隨著醫學界對于IMN的認識日漸深入，中醫對于本病也已形成了較為成熟的診療思路。本文將就近5年來的文獻關于特發性膜性腎病的中醫診療現狀進行歸納和綜述。

1分類綜述

1.1病因病機中醫經典中并無“特發性膜性腎病”這一病名，各家對于其病因病機的探討亦成百家爭鳴之態。劉玉寧教授[2]認為IMN病機之本在于脾腎氣虛，病機之要在于濕熱內蘊，并伴隨瘀水互結及肝氣郁滯。雷根平教授[3]認為本病以虛為本，以實為標，腎精虧虛、脾氣虛弱構成其虛證病機，水濕、濕熱、血瘀構成其實證病機。王世榮教授[4]指出IMN患者病久損傷脾腎之氣，脾腎兩虛，氣虛不能行血，則生血瘀，久病入絡，造成氣滯、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚積于腎絡，形成了腎絡微型癥瘕，并認為這和現代醫學研究中確診IMN的病理不謀而合。余承惠主任[5]認為肺、脾、腎氣虛是IMN形成的基本病因；肺失通調，脾失固攝，腎失封藏是其基本病機；風、濕、熱、瘀是導致本病發展、加重的病理因素。張大寧教授[6]指出IMN證屬本虛標實，本虛以脾腎虧虛為主，標實以血瘀風擾為要，腎虛血瘀風擾為其的基本病機。任靈芝主任[7]指出臨床常以脾腎陽虛為本病主要證型，瘀血阻絡為其重要因素，久病體虛或長期激素治療者易見肺衛虧虛。黃春林教授[8]認為本病病位主要在腎，病機為腎虛不固，濕瘀互結。郝佳慧等[9]認為本病以脾腎氣虛、濕瘀阻絡為主要病機特點。鄒燕勤教授[10]認為本病涉及肺脾腎三臟，及風濕（寒/熱）瘀病理因素。曹式麗教授[11]強調“毒損”貫穿IMN中醫病變全程，尤以風、濕、濁、瘀“毒損”效應突出，且不同病變階段“毒損”主因不盡相同，呈漸進性病機演變特征。

張曉丹等[12]單純分析42例IMN患者的脈象，發現本病以細脈、弱脈、弦脈最為常見。謝璇等[13]對于本病相關中醫文獻中單一脈象頻次進行統計，得出細脈、沉脈最為常見。《脈經》云：“寸口脈細，發熱，吸吐……關脈細，虛”；“尺脈細而微者，血氣俱不足”；“寸口脈弱，陽氣虛……關脈弱，胃氣虛……尺脈弱，陽氣少”；“寸口脈弦……心下有水氣……關脈弦，胃中有寒……尺脈弦，小腹疼”；“寸口脈沉……胸中有水氣……關脈沉，心下有冷氣……尺脈沉，腰背痛”。因此從脈象上分析，IMN的病機以虛為本，或與陽虛寒濕有關。

因此，當代諸家對于IMN病因病機的見解雖有不同，但本病病位不離腎、脾，病理因素不離血瘀和濕濁。

1.2辨證分型IMN在臨床證型分為本虛證與標實證2大類，常用的本虛的常用分型包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛及肝腎陰虛，標實的常用分型則是血瘀證、水濕證、濕熱證、濕濁證。俞欣等[14]采用回顧性分析117例IMN患者臨床表現、實驗室指標、病理特點及中醫證型分布，發現本病患者本虛證以脾腎陽虛型居多，標實證以血瘀證為主，在病理方面，脾腎氣虛型患者病理分期以Ⅰ期為多，脾腎陽虛組、氣陰兩虛型患者則以Ⅲ期多見。張文華等[15]同樣認為IMN患者本虛證以脾腎陽虛型居多，標實證以血瘀證為主。宋李桃等[16]通過回顧性分析得出本病的中醫證型以脾腎陽虛、氣陰兩虛居多，其中氣陰兩虛較脾腎陽虛型患者病程長、尿蛋白量多、腎小球濾過率低，而脾腎陽虛組較之更易出現高脂血癥。謝璇等[13]對于IMN相關中醫文獻中單一證候要素的頻次進行統計，認為本病病性本虛標實，臨床以虛證多見，尤氣陰虧虛與脾腎陽虛證。黎民安等[17]分析本病的中醫證型分布及其與理化指標的關系，發現IMN的證型以氣陰兩虛證和脾腎氣虛證為主，兼證以濕熱證和瘀血證為主；氣陰兩虛證患者24h尿蛋白定量（24hUTP）、低密度脂蛋白數值較高，白蛋白（Alb）較低；脾腎陽虛證及脾腎氣虛患者血清肌酐（Scr）水平較肝腎陰虛證高，較氣陰兩虛證低；肝腎陰虛證患者白蛋白水平較高。張曉鳳等人[18]通過回顧性分析得出本病證候均以本虛標實證為主，本虛證以脾腎氣虛型、氣陰兩虛型多見，標實證以血瘀證多見，其次為濕熱證；脾腎氣虛型、脾腎陽虛型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多見，氣陰兩虛型病理分期則以Ⅲ期多見；脾腎氣虛型24hUTP、Scr水平均高于脾腎陽虛型、氣陰兩虛型；氣陰兩虛型總膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG）水平高于脾腎氣虛型、脾腎陽虛型；Alb、尿沉渣紅細胞數結果3組之間差異無統計學意義（P>0.05）。任桐等[19]通過分析慢性腎臟病3期的IMN患者，發現其以證型以本虛標實為主，本虛因素以氣陰（血）兩虛和肝腎陰虛為多，脾腎陽虛最少見；標實因素以瘀痹和風濕占主要地位。鄭凱琳等[20]對成人原發性腎病綜合征（PNS）的不同中醫證型與其病理類型進行分析得出脾腎陽虛證以MN多見；而Ⅰ期MN主要表現為脾腎陽虛證，Ⅲ期MN以風水泛濫證為主。殷淑[21]采用前瞻性研究分析PNS中醫證型和病理分型相關性，認為2者關聯度并不高。

由此可見，目前對于IMN的辨證分型尚缺乏標準共識，病理分期與理化指標同證型的具體關聯尚無統一定論。但本病證屬本虛標實，最為常見的本虛證型有脾腎陽虛、脾腎氣虛和氣陰兩虛，標實證型為血瘀證和濕熱證。諸多證型中尤以脾腎陽虛證被提及最多。

1.3治療方案

1.3.1配合免疫抑制治療王世榮教授[4]根據IMN患者以氣虛血瘀、腎絡癥瘕為特點，使用益氣活血消癥的方法治療，并舉出中西醫結合治療（西醫治療方案：潑尼松龍60mg，1次/d，環磷酰胺0.4g/2周，以及利尿、抗凝等對癥治療，激素每周減5mg，環磷酰胺總量4.8g）醫案一則加以說明。何靈芝主任[7]認為本病治療當補脾溫腎，配合活血化瘀貫穿始終，兼補肺益氣固表預防感染，同時提出了生地黃、知母等護津液、抑相火的藥物有助于激素順利減撤，附子、巴戟天等溫陽藥物可減少機體對激素的依賴，并舉出中西醫結合治療（初診繼續口服足量潑尼松60mg/d及降壓、降脂，利尿等治療，4周后激素逐漸減量）醫案一則加以闡述。葉傳蕙教授[22]對于IMN主張中西結合、標本兼治；依據辨證論治，強調化瘀利水；緩解期注重健脾益腎、扶正固本，預防反復發作。同時楊永超[22]指出，葉教授提倡中西互參，取其優勢互補；運用免疫抑制劑，葉教授主張給予足量激素聯合環磷酰胺方案治療。

楊永超等[23]對66例IMN患者給予潑尼松+環磷酰胺及ACEI或ARB、低分子肝素等西醫常規治療作為對照組和在西醫常規治療的同時加用葉氏益腎消白方（生黃芪、生地黃、炒白術、全蝎、丹參、茯苓、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、當歸、紅花、桃仁、川芎）作為觀察組，隨訪12個月后。結果提示，觀察組總有效率顯著高于對照組。俞立強等對60例MN濕熱證患者以激素+環磷酰胺及西醫基礎治療作為對照組和在此基礎上加服益腎通絡方（黃芪、黨參、丹參、蒼術、白術、山藥、豬苓、茯苓、當歸、生地黃、半枝蓮、僵蠶、白花蛇舌草、金櫻子、薏苡仁、半枝蓮）作為觀察組持續3個月。結果提示，觀察組Alb、24hUTP等各項指標較對照組均有明顯改善。朱榮寬等[24]對60例IMN患者分別采用潑尼松+環磷酰胺的對照治療和在此基礎上加服完帶湯組方（白術、蒼術、黨參、甘草、車前子、柴胡、白芍、山藥、黑芥穗、杜仲、丹參、川芎、薏苡仁、虎杖、玉米須）的中醫治療6個月。結果顯示，完帶湯組總有效率優于環磷酰胺組。張麗香等[25]對59例足量服用激素8周后，已處于撤減期，中醫辨證屬氣陰兩虛的患者分別以西醫常規治療作為對照組和在此基礎上以清心蓮子飲加味（石蓮子、黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、黃芩、車前子、柴胡）作為觀察組，連續治療8周。結果提示，治療后2組患者實驗室各指標值均較治療前有明顯改善，且觀察組改善程度優于對照組，組間比較差異有統計學意義。莊克生等自擬芪藤通絡飲經驗方（黃芪、絡石藤、青風藤、雞血藤、炒白術、白茯苓、薏苡仁、黃柏、蒼術、桂枝、豬苓、冬瓜皮、澤瀉、澤蘭、三七粉、川芎、當歸、地龍、水蛭、補骨脂、金櫻子、甘草）對100例IMN的臨床效果及對腎功能、糖脂代謝的影響進行觀察。對照組患者采用他克莫司治療，觀察組患者在對照組的基礎上加用自擬芪藤通絡飲經驗方內服。結果顯示，芪藤通絡飲經驗方聯合他克莫司治療治療特發性膜性腎病療效肯定，利于緩解臨床癥狀，減少尿蛋白量，提高腎功能，糾正糖脂代謝紊亂，其機制與調控PCX、TGF-β1、CysC水平以保護足細胞、修復腎臟組織損傷有一定相關性。曾雪榕等[26]將68例IMN患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予雷公藤多甙片、來氟米特及小劑量潑尼松聯合治療16周，觀察組加服中藥湯劑清化腎炎湯加減（荊芥、防風、白芷、地榆、丹參、茜草、紫蘇葉、赤芍、白茅根、神曲、焦山楂、炒麥芽等）。結果提示，觀察組清化腎炎湯聯合雷公藤多甙片、來氟米特及小劑量潑尼松治療總有效率優于對照組，且存在顯著差異。謝恂等[27]隨機選取2016年1月至2017年1月180例IMN患者分為常規組和觀察組，常規組予以潑尼松聯合環磷酰胺治療，觀察組在對照組基礎上加用雷公藤多苷和益氣活血利水法（黃芪、赤白芍、當歸、川芎、桃仁、白術、茯苓、穿山龍、甘草），探究對PCX表達影響及療效。結果提示，給予IMN患者免疫抑制治療聯合益氣活血利水法及雷公藤多苷治療，可有效改善患者臨床癥狀，降低PCX等相關實驗室指標，提高總療效，且不良反應較少，優于單純免疫抑制治療。許紹芳[28]將82例IMN患者分為對照組和觀察組，對照組給予潑尼松西醫基礎治療3個月，觀察組在對照組基礎上加用通絡愈腎方（黃芪、仙茅、淫羊藿、熟地黃、黨參、炒白術、絞股藍、雞血藤、紅花、莪術、水蛭、三棱、桑螵蛸）。結果提示，通絡愈腎方在西藥治療基礎上，可進一步減少IMN患者尿蛋白，改善高凝狀態，拮抗激素不良反應，無明顯出血風險，療效顯著。王聰舟等將60例IMN濕熱血瘀證患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予潑尼松聯合環磷酰胺治療3個月，觀察組在對照組基礎上給予清熱利濕祛瘀方（黃芪、土茯苓、垂盆草、虎杖、地龍、草豆蔻、薏苡仁、生梔子、三棱、莪術、桃仁、紅花、土鱉蟲、炙水蛭）。結果提示，清熱利濕祛瘀方聯合西藥治療IMN（濕熱血瘀證）能進一步改善臨床癥狀，提高血漿蛋白水平、降低血脂含量、增強抗凝血功能，且不良反應更少。陳文軍等[29]將60例IMN脾腎虧虛證患者分為觀察組與對照組，對照組予以潑尼松聯合雷公藤多苷及西醫基礎治療3個月，觀察組在對照組基礎上加用益腎通絡方（黃芪、黨參、炒白術、淫羊藿、絞股藍、當歸、莪術、地龍、水蛭）。結果提示，益腎通絡方聯合西藥治療原發性膜性腎病脾腎虧虛證能降低24hUTP、提高血Alb、降低血脂，且安全性好，在降低24hUTP方面優于單純西藥治療。張晨等[30]隨機選取2011年6月至2014年6月57例老年IMN患者，分為對照組和觀察組，對照組患者口服他克莫司聯合甲潑尼龍，觀察組患者口服他克莫司聯合加味黃芪赤風湯（生黃芪、赤芍、防風、金櫻子、芡實、穿山龍、地龍、白花蛇舌草）。結果提示，他克莫司聯合加味黃芪赤風湯治療老年IMN與他克莫司聯合激素治療方案有近似療效，且患者耐受性較好，更適合于有糖皮質激素禁忌證老年IMN患者的臨床治療。

外治方面，莊克生等[31]對76例脾腎兩虛型IMN患者予以潑尼松+環磷酰胺及西醫常規治療和在此基礎上加改良督灸法治療8周。結果提示，改良督灸法治療脾腎兩虛型IMN患者療效顯著。

1.3.2不配合免疫抑制治療劉寶利教授[32]主張從“少陰太陰合病”角度辨治MN，認為本病出現水腫癥狀的患者可辨為表陰之少陰證，患者多病程久，癥見便溏、舌淡等里陰證表現，可辨為太陰病，選方當處以麻黃附子湯合腎著湯溫陽利水，并列舉諸多醫案加以詳細闡述。鄒燕勤教授[10]認為本病本病脾腎不足，腎氣虛憊，風寒（熱）濕瘀膠柱于腎是其發病關鍵的病理環節。治療上須健脾益腎，大補腎元，健運脾胃，搜風剔絡，活血利水，兼有咽喉腫痛則須兼以清肺利咽，并結合一例停用激素患者的驗案加以詳述。王琳教授認為脾腎氣虛是本病MN的基本病機，瘀水互結是本病病機的重要方面，濕熱內蘊是本病病機的主要內容，治療當以益氣活血化濕為主的綜合治法，并提出腎九方（黃芪、蒼術、白術、山藥、豬苓、茯苓、當歸、半枝蓮、僵蠶、白花蛇舌草、芙蓉葉、薏苡仁），同時提供未用和停用激素的醫案二則加以說明。雷根平教授[3]基于本病以虛為本，以實為標的病機特點，治療當以培、補、固、宣、清、通，六法并治，并列舉醫案三則加以闡明。池楊峰等[33]認為IMN導致人體脾腎兩虛，腎失封藏，脾不升清，致蛋白質從腎臟流失；水濕內停，加重水腫程度；免疫復合物沉積，基底膜增厚，可歸為中醫微觀辨證之“瘀血”證。故其指出本病治療宜溫陽補氣利水，并由一則激素+環磷酰胺無效患者的醫案展開論述。

Chen等[34]通過前瞻性多中心隨機對照臨床試驗中證實了中醫方案治療IMN的有效性與安全性，研究對190例IMN患者分別進行以參芪膜腎顆粒為主的中醫治療方案與激素聯合環磷酰胺方案行對照治療48周。結果提示，中醫治療方案可有效降低臨床表現為腎病綜合征的IMN患者24h尿蛋白定量，提升其血漿白蛋白；與經典的糖皮質激素+環磷酰胺方案比較，中醫方案在改善和保護患者腎功能方面更具優勢，且中醫方案不良事件及嚴重不良事件發生率更低，具有更高的安全性。韓東彥等對60例IMN患者予氣血水膜腎方（黃芪、太子參、白術、當歸、赤芍、白芍、川芎、地龍、茯苓、澤瀉、車前子、甘草）作為觀察組，予ACEI類藥物作為對照組，連續用藥6個月。結果提示，觀察組總有效率與對照組間差異不存在統計學意義。孟曦等[35]采用回顧性分析45例IMN患者資料，根據中藥治療（生黃芪、炒白術、防風、防己、地龍、丹參、澤蘭、益母草、補骨脂、山茱萸）同時是否聯用免疫力抑制劑分為A、B2組。結果提示，2組治療后Alb、CHO、TG等生化指標均較治療前明顯好轉，但2組間各項指標差異不存在統計學意義。張磊等[36]對31例I-II期MN患者予以免疫抑制劑以外的西醫基礎治療聯合黃芪地黃湯為主（生黃芪、熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、枸杞、茯苓）中醫辨證治療3個月。結果提示，中醫藥辨證療法對于改善I-II期IMN患者臨床癥狀及實驗室指標具有一定的療效。蔡朕等[37]對49例氣陰兩虛型IMN患者予降壓、抗凝、調脂等西醫基礎治療作為對照組和在此基礎上予以參芪地黃湯為主（黨參、生黃芪、熟地黃、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山萸肉）中醫辨證治療作為觀察組。結果提示，觀察組Alb及24hUTP在12周后改善狀況均明顯優于對照組。趙凱等[38]對40例氣陰兩虛型IMN予降壓、調脂、抗凝等西醫基礎治療作為對照組和在此基礎上配合以加減參芪地黃湯（生黃芪、熟地黃、澤瀉、山茱萸、山藥、茯苓、丹參、莪術、牡丹皮）的中醫辨證治療作為觀察組，連續觀察12周，結果提示，觀察組總有效率顯著優于對照組，觀察組24hUTP及Alb高于對照組且存在統計學意義。謝月恒[39]對60例IMN患者，按治療方法不同分為常規組和觀察組，每組30例。常規組患者采用西藥進行治療6個月，觀察組患者采用中醫方案進行治療，比較2組患者治療的臨床效果和安全性。結果提示，觀察組治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義；觀察組未見不良反應發生，常規組出現2例肺部感染，2例股骨頭壞死。王莎莎[40]隨機選取2016年1月至12月IMN患者50例分為觀察組和參照組；參照組患者使用纈沙坦膠囊；觀察組在服用纈沙坦后加用益腎化濕顆粒。比較2組患者在進行治療前后的24hUTP及Alb的變化，及2組患者的治療有效率。結果提示，益腎化濕顆粒有效率優于參照組，且差異有統計學意義（P<0.05）。王延輝等[41]將40例IMN氣虛濕阻證患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予以西醫基礎治療2個月，觀察組在此基礎上予以固本泄濁顆粒（黃芪、黨參、熟地黃、懷山藥、茯苓、澤瀉、川芎、車前子），觀察2組患者的臨床療效、中醫證候積分、中醫證候療效和各項生化指標變化情況。結果提示，固本泄濁顆粒治療特發性膜性腎病氣虛濕阻證能改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，且無嚴重不良反應。

2討論

綜上所述，中醫藥治療IMN的研究有大量報道，均取得了較大的進展。中醫藥治療本病注重整體觀念，講求辨證論治，療效顯著，且不良反應小，安全性高。存在的不足之處，主要表現為：近5年研究方法過于單一，缺乏高質量的基礎實驗研究；辨證分型類研究文獻已指出本病辨證分型以脾腎陽虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛為主，而臨床試驗所選方藥多仍重復于參芪地黃湯等主治氣陰兩虛證的方劑，缺乏主治脾腎陽虛、脾腎氣虛等方劑以及相關基礎研究；臨床治療上，有大量文獻，個人醫案或臨床試驗，以免疫抑制治療配合中藥治療為方法，使得中藥于治療過程中的實際作用無法觀測，資料的可參考性、可推廣性及可信度降低等等。

我們倡導基于MN大量臨床研究基礎上，產生更多中醫藥治療IMN相關的基礎實驗研究；在臨床試驗方面，能夠有更多的研究在不進行免疫抑制治療的前提下給予單純中藥辨證治療，挖掘對該病療效著實有效的相關的方劑，并產出大量的高質量的研究論文供參考、學習、推廣；在治療方式上，針灸也能夠在研究及治療上發揮其作用。中醫藥辨治IMN具有極大優勢，希冀有更多更豐富的高質量文獻能夠為證明IMN患者可以單純進行中醫藥辨證治療發揮更大作用。

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（2018-05-10收稿責任編輯：張文婷）