紅細胞分布寬度聯合D—二聚體含量預測急性胰腺炎嚴重程度的價值

車鵬博 阮繼剛 郭丹

摘 要：目的 探討紅細胞分布寬度聯合D-二聚體含量預測急性胰腺炎嚴重程度的價值。方法 選取2016年1月～2017年11月在寧夏醫科大學總醫院的199例診斷急性胰腺炎患者作為研究對象，按照病情嚴重程度分為重癥急性胰腺炎（SAP）組（n=91）與非重癥急性胰腺炎（非SAP）組（n=108），收集所有患者入院后12 h內且未經治療的外周血檢測SD與纖溶系統D-D，采用ROC曲線分析SD、D-D及兩指標聯合對AP病情嚴重程度價值。結果 SAP組患者SD值和D-D值均比非SAP組高，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），外周血SD和血漿D-D與AP病情嚴重程度均呈正相關（r分別為0.423、0.664，P分別為0.001，0.005）。SD、D-D及兩指標聯合的受試者工作特征曲線面積（AUC）分別為0.745、0.876、0.896，其特異度分別為0.648、0.725、0.780，SD聯合D-D檢測后可增加ROC曲線下面積和診斷特異度。SD和D-D值與SAP密切相關，其值越高，發生SAP可能性越大。結論 SD聯合D-D檢測在預測AP嚴重程度上具有一定的臨床意義。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；紅細胞分布寬度；D-二聚體含量

中圖分類號：R576 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.022

文章編號：1006-1959（2018）12-0073-03

Abstract：Objective To investigate the value of red blood cell distribution width combined with D-dimer content in predicting the severity of acute pancreatitis.Methods From January 2016 to November 2017，199 patients with acute pancreatitis diagnosed in the General Hospital of Ningxia Medical University were selected as subjects.According to the severity of the disease，the patients were divided into severe acute pancreatitis（SAP）group（n=91）and non-severe acute pancreatitis（non-SAP）group（n=108）.All patients were collected for 12 h after admission and untreated peripherals.Blood test SD and fibrinolytic system D-D，using ROC curve analysis of SD，D-D and the combination of the two indicators of the AP disease severity value.Results The SD and DD values of the SAP group were higher than those of the non-SAP group，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Peripheral blood SD and plasma D-D were positively correlated with the severity of AP（r respectively 0.423，0.664，P respectively，0.001，0.005）. The receiver operating characteristic curve area（AUC）of SD，D-D and two indicators was 0.745，0.876，and 0.896，respectively，and their specificities were 0.648，0.725，and 0.780，respectively.SD combined with DD could increase the area under the ROC curve and diagnose specificity.SD and D-D values are closely related to SAP，and the higher the value，the greater the likelihood of SAP occurring.Conclusion SD combined with D-D detection has certain clinical significance in predicting the severity of AP.

Key words：Severe acute pancreatitis；Red blood cell distribution width；D-dimer content

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床急腹癥常見的一種，起病急，病情發展迅速，并發癥多，死亡率高的特點。其中SAP病情重而兇險，預后差，死亡率在40%[1]以上，并逐年有上升趨勢，早期評估AP嚴重程度對改善病情預后具有重要意義。目前臨床常用血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶、血鈣、血糖及腹部增強CT、腹部B超對診斷AP具有重要價值，其中腹部增強CT可評估AP病情嚴重程度，但所需時間長，價格高，放射風險及有局限性等，不利于早期診斷。故目前需要方便、經濟的方式評估AP的病情嚴重程度。有關研究[2]D-二聚體含量有助于判斷AP患者病情嚴重程度。紅細胞分布寬度可以預測危重患者疾病預后[3]，但目前很少有兩指標聯合檢測對AP診斷及病情預測的相關報道。本研究旨在探討紅細胞分布寬度（SD）聯合血漿D-二聚體含量（D-D）檢測對AP患者病情嚴重程度的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月～2017年11月在寧夏醫科大學總醫院的199例診斷急性胰腺炎患者作為研究對象，其中男性113例，女性86例，年齡18～86歲，平均年齡（48.10±17.25）歲。診斷標準：2013年中華醫學會消化病學分會《中國急性胰腺炎診治指南》。納入標準[4]：①符合AP診斷；②年齡≥18周歲；③發病至入院時間≤72 h。排除標準：慢性胰腺炎急性發作。AP嚴重程度可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。其中SAP指伴有持續>48 h的器官功能衰竭。器官功能衰竭的診斷標準依據改良Marshall評分系統，任何器官評分≥2分。患者按照病情嚴重程度分為重癥急性胰腺炎（SAP）組（n=91）與非重癥急性胰腺炎（非SAP）組（n=108）。

1.2檢測方法 收集所有AP患者入院后12 h內且未經治療的外周靜脈血5 ml，立即勻速地顛倒搖勻，及時送臨檢及生化室進行測定SD和血漿D-D。檢測采用日本 SysmexXU-9000-3全自動血液分析儀阻抗法測定外周血SD（正常范圍35.10～43.91 fL），日本血凝分析儀CS-5100 ELISA測定纖溶系統D-D（正常范圍0～0.5 mg/L）。

1.3統計學方法 采用SPASS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。

通過Spearman分析兩指標相關性。指標聯合通過Logistic回歸模型，以預測概率為新的指標；指標對疾病嚴重程度預測有效性評價采用ROC曲線分析，并采用公式法比較不同指標的曲線下面積，P<0.05為差異有統計意義。

2結果

2.1一般資料 199例AP患者，SAP組91例，其中男性50例，女性41例，年齡19～85歲，平均年齡（51.01±16.82）歲。非SAP組108例，其中男性63例，女性45例，年齡18～86歲，平均年齡（45.72±16.93）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），其有可比性。

2.2 AP患者SD、D-D及兩指標合預測SAP的相關性分析 199例AP患者經Spearman相關性檢驗發現，SD和AP病情嚴重程度呈正相關（r=0.423，P=0.001）；D-D和AP病情嚴重程度呈正相關（r=0.664，P=0.005）。SD與D-D進行相關性Spearman分析，其相關性系數0.365（P<0.05）。

2.3 SAP組與非SAP組SD和D-D水平比較 SAP組的SD值和D-D含量均高于非SAP組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4入院時測得SD值、D-D值及D-D聯合SD值對SAP的預測AP嚴重程度效力 SD和D-D以及兩指標聯合在分別預測SAP與非SAP時ROC曲線下面積（AUC），最佳截斷值對應的靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率值（見表2，圖1），SD和D-D聯合后相比單用SD或D-D，其曲線面積和診斷特異度有所增加。

3討論

AP指多種病因引起的胰酶激活，并作用于胰腺組織后產生的局部炎癥反應，可伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。其發病機制目前認為胰酶在胰管內被激活，胰腺細胞自身發生消化、溶解和破壞，進而出現全身炎癥反應綜合征。其中重癥急性胰腺炎表現為胰腺出血壞死、繼發性感染、休克、腹膜炎，進一步加重病情變化，導致多器官功能衰竭，威脅患者生命安全，易為患者帶來沉重的經濟負擔，故早期鑒別SAP及非SAP在臨床上預防和治療具有指導意義。

SD是反映外周血紅細胞體積異質性參數。胰腺炎患者的神經內分泌系統受到炎癥細胞因子刺激后，去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等縮血管的神經介質含量增加，可加快紅細胞生成素的生成，導致紅細胞分布寬度增大，隨著病情加重，越促進縮血管的神經介質釋放，SD就越增大[5]。SD也可作為預測重癥監護室病房中危重癥患者病死率的新指標[6]。據相關文獻報道[7]，紅細胞的變形性和循環半衰期會受到體內炎癥炎癥反應及氧化應激的影響，炎性細胞因子阻礙紅細胞的進一步成熟，不能順利進入體循環，增加紅細胞分布寬度。AP時，血紅細胞比容升高，全血粘度上升，紅細胞趨向于聚集，微血管阻力增加，血液易瘀滯，形成血栓后進而使組織缺血壞死，進一步促進胰腺炎的發展。本研究結果顯示，SAP組的SD高于非SAP組，差異具有統計學意義（P<0.05），其靈敏度、特異度高。

D-D是纖維蛋白單體活化的凝血因子XⅢ交聯后，再通過纖溶酶水解產生的特異性降解產物，能準確地反應體內纖溶狀態。D-D升高標志著機體凝血和纖溶系統的雙重激活，D-D目前是診斷凝血和纖溶系統異常的非常靈敏的指標。有關研究[8]發現，患者血漿D-D與AP患者病情改變呈正相關，并動態觀察血漿中的D-D隨SAP病情改善而下降，可以說明D-二聚體含量與AP患者病情呈密切相關，提示檢測血漿D-D有助于AP患者病情嚴重程度的診斷。SAP患者血漿D-D升高說明體內存在凝血與纖溶障礙，進一步可進展為彌散性血管內凝血（DIC）[9]。AP是由多種病因導致胰酶激活，并作用于胰腺組織的局部炎癥反應，早期AP患者血液處于高凝狀態，易發成血栓形成、微循環障礙，細胞缺氧，功能及代謝受阻，加重胰腺組織病變，若不及時對癥治療，隨時累及多個臟器器官衰竭繼發MODS。本研究發現，D-D>1.91 mg/L時，對預測出SAP具有較高靈敏度、特異度。SAP組D-D是非SAP組3倍，因此，急性胰腺炎患者D-D可判斷病情嚴重程度。

SD聯合D-D預測SAP組與非SAP組患者時，ROC曲線下面積為0.896，大于單項SD（0.745）與D-D（0.876），其診斷特異度高。本研究中SD與D-D聯合預測急性胰腺炎有很好臨床價值，這兩個指標臨床檢測簡單、方便、經濟，成為評估AP嚴重程度提供了一種新的臨床指標。

參考文獻：

[[1]賁其穩，袁耀宗.重癥急性胰腺炎綜合治療，我們忽視了什么[J].中華醫學雜志，2012，92（45）：3187-3188.

[2]夏譽，葉素貞.急性胰腺炎凝血功能與疾病預后的關系[J].溫州醫科大學學報，2017，47（9）：683-686.

[3]劉曉林，陳侶林.紅細胞體積分布寬度在臨床應用中研究進展[J].重慶醫學，2013，42（14）：1654-1656.

[4]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南（2014版）[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：1-2.

[5]Senol K，Saylam B，Kocaay F，et al.Red cell distribution width as a perdictor of mortality in acute pancreatitis[J].An J Emerg Med，2013，31（4）：687-689.

[6]王飛，游達禮，吳曉.內科危重患者紅細胞分布寬度與預后及危重的相關性研究[J].中國急救醫學，2013，33（5）：454-456.

[7]Hunziker S，Celi LA，Lee J，et al.Red cell distributi-on width improves the simplified acute physiology scorefor risk perdition in unselected critially ill patients[J].Crit Care，2012，16（3）：R89.

[8]崔秀平，丁敏，孫多成，等.血漿D-二聚體濃度測定在急腹癥中的應用[J].腹部外科，2017，30（3）：234-236.

[9]Akbal E，Demirci S，Kocak E，et al.Alterations of platelet function and coagulation Parameters during acute pancreati tis[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24（3）：243-246.

收稿日期：2018-2-22；修回日期：2018-3-1

編輯/楊倩