醫患會話研究現狀

王冉

摘 要：本文對國內外醫患會話研究進行整理分析，總結了各方研究的特征和特色，指出我國研究者主要從醫患會話的語言結構特征和語用功能學等方面進行分析；國外研究者主要從提高醫患溝通技巧，增加疾病治療效果層面研究醫患會話。并提出了目前研究中存在問題和不足，包括國內研究人員背景單一，語料疾病譜不夠細致。

關鍵詞：醫患會話；醫患溝通；語料疾病譜；語言結構特征；語用功能學

中圖分類號：H0-05 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.016

文章編號：1006-1959（2018）12-0050-04

Abstract：This paper analyzes the doctor-patient conversation research at home and abroad，summarizes the characteristics and characteristics of the various studies， points out that Chinese researchers mainly from the language structure of doctor-patient conversation and pragmatic functions and other aspects of analysis；Foreign researchers mainly study doctor-patient conversation from the aspects of improving communication skills and increasing the effect of disease treatment.It also points out the problems and shortcomings in the current research，including the single background of domestic researchers and the lack of detailed disease spectrum of corpus.

Key words：Doctor-patient conversation；Doctor-patient communication；Corpus disease spectrum；Language structure characteristics； Pragmatic function

2016年3月31日，“維護醫療秩序，構建和諧醫患關系”工作推進會在京召開，全面貫徹黨中央、國務院決策部署，加強聯動，鞏固成果，進一步做好構建和諧醫患關系工作，助力推進健康中國建設[1]。和諧的醫患關系離不開良好的醫患溝通，良好的醫患溝通包括良好的醫患會話。醫患會話是指在醫療環境下， 醫生與患者或家屬之間的口頭會話， 包括疾病、治療和康復等方面，排除了護士與患者的話語以及精神或心理患者與醫生的會話[2]。醫患會話是構成醫療活動的重要表現形式，更是醫患之間交流信息的重要方式之一。醫患之間言語交流過程，包含了醫患溝通的本質、運行規律和基本特征。為構建良好的醫患溝通模式，提供切實有效的方向和建議。本文收集整理了近年來發表的國內外醫患會話文獻，并做如下整理。

1 會話分析和醫患會話

1.1會話分析 20世紀60年代，美國社會學家哈維·薩克斯（Harvey sacks）與施格羅夫（Emanuel Schegloff）和杰弗遜（Gail Jefferson）在繼承高夫曼的社會學分析方法的基礎上，吸收了語言學、人類社會學等社會科學領域的知識，進而提出和發展了會話分析的研究方法[3]。會話分析研究基于的假設是，社會行為的方方面面都會表現出具有組織性的模式，而且這些模式具有穩定的重復出現的結構特征[4]。會話分析以口語話語為研究對象，其主要研究方法為：會話錄音-轉寫成語料-分析語料中重復出現的規律性語言現象-發現該類會話行為背后的社會運行特點[4]。會話分析是在嚴密觀察大量語料基礎之上以描述分析為主的解釋性研究，具有歸納總結的顯著特性[5]。

1.2 醫患會話 20世紀70年代Byrne和Long進行了關于醫患關系的開創性研究，基于2500份初期醫療治療錄音，出版了《Doctors Talking to Patients》一書，書中詳細地分析了醫療診治的各個階段，并對每個階段的醫生行為特征作了詳盡地研究[6]。隨后，醫患會話作為機構話語的一個重要組成部分，因其能夠反映出醫患雙方的社會地位、角色、權勢、性別、教育背景等諸多因素而越來越受到關注，對醫患會話的研究開始大量展開。Byrne 和Long[7]將醫患會話的整體序列結構劃分為六個階段：建立關系；詢問就診原因；口頭或（和）身體體檢；考察病情；詳述進一步的治療或檢查；結束咨詢。Ten Have[8]認為門診會話的理想序列結構包括六個步驟：開始、主訴、檢查、診斷、治療或建議、結束。由此，醫患會話作為一門新的研究領域，被大量學者關注并展開研究。

我國的醫患會話分析起步于上世紀90年代，較國外晚一些。近年來，不同學者從多角度對醫患會話展開分析研究。早期的研究學者有如：劉虹、劉運同、顧曰國和劉興兵等。他們從我國醫患會話語言結構特點、醫患合作模式和醫患會話信息傳遞方式三個方面取得了較為顯著的研究成果[4]。近年來，研究較多的學者有如王茜、譚曉風、鞠輝等。他們分別從語用功能學、社會學、會話分析角度等對醫患會話進行了多角度分析。對醫患雙方權勢關系，語用功能對改善醫患溝通的影響和建議等做了一定的研究和探討。

2 國內外研究進展

2.1國內學者研究概況 目前國內醫患會話研究多數是從其它學科視角出發所開展的研究，主要集中在語言學和社會學角度站來的。

2.1.1從語言學視角對醫患溝通所開展的研究 ①從語言結構特征出發對醫患溝通的研究：譚曉風[9，10]從功能語言學角度和批評話語角度對醫患會話做了相應的研究，發現該類會話呈現出的語言特色是醫患權勢不平等的產物，在這場權力較量之中，醫生處于主導地位，掌握著話語權，占據了權勢高位，并建議在醫療實踐中，醫生應該提高對患者疾痛體驗的移情、共情能力，感受且感動于患者的心路歷程。楊辰枝子[11]從中醫門診醫患會話的序列結構、話輪轉換、相鄰對子的選擇和醫學信息傳遞方式四方面，探尋影響醫患溝通的障礙點，并提出策略。②從語用功能學視角對醫患溝通的研究：馮小瑋和胡燕[12，13]以批評語言學理論分析醫患會話，前者從問句、打斷和情態三方面對醫患會話和護患會話的語言特征進行對比分析，揭露兩種會話中隱藏的意識形態和權勢關系，為醫患會話和護患會話的批評語言學分析提供一個新的視角。后者從詞匯、語法和語篇三個層面對醫患會話語言特征進行研究，發現醫生和患者的語言在稱呼語、醫學術語、問句、情態系統、會話結構及言語打斷等六個方面呈現出不對稱性，證實了二者之間語言不對稱是由其地位不對稱造成的。陳曉霞[14]等以culpeper不禮貌策略結合French&Raven;的權力基礎理論，通過門診會話語料進行定性和定量研究，揭示了在門診開始與結束、主訴與拓展以及診斷與治療階段中，醫生不禮貌策略使用頻率及類型多于患者，同時患者迫于權勢壓力，回應策略非常有限。王佳佳和夏玉瓊[15，16]沖突性話語緩和策略上研究醫患會話，探討了醫患工作會話中聽話人借助間接沖突回應與語用緩和語，回應說話人的沖突性話語，緩和回應策略具有表意含蓄性、交際和諧性、情感順應性的語用特征，可增進人際和諧、實現預期交際目的的語用功能。武宜金和孫濤[17-19]則從醫患會話中打斷現象的類型和語用功能入手，分析研究門診醫患打斷的規律及特點。牛利[20]研究了門診會話中話輪沉默的語用功能、特征及其對醫患關系的影響。

2.1.2 從社會學視角對醫患溝通的研究 馮玉波、王茜[21，22]等從社會學角度分析醫患會話，認為目前醫患語言溝通存在溝通時間不足，解釋內容不充分，在王茜的100例醫患會話研究中，僅有25例醫生對患者有解釋指導性語言，而能與患者詳細討論藥物使用、治療方案和相關費用的醫生僅占10%。鞠輝[23，24]以會話分析理論為基礎，從醫患雙方的話語角色定位、醫患會話的話輪設計、在線評論、觀點顯示系列分析了有效的醫患會話模式。并且認為醫患會話的顯著特征即是不對稱性，這種不對稱性隨著社會發展和患者權利的增加，不再是醫生權利的產物，而是醫患雙方共同構建的結果。袁繼紅[25]提出選擇合適的會話禮貌策略能夠增進醫患人際關系，加強醫護人員與患者之間的交流溝通。

2.1.3 綜合運用多種理論視角對醫患溝通的研究 這主要集中在部分碩博學位論文綜合運用多種理論視角對醫患溝通所開展的研究。楊水晶[26]從醫患會話中情態附加語包含的人際交往意義進行了探討和分析。洪群飛[27]研究顯示，當會話一方所表達出的對話語權的爭奪訴求超出另一方能夠接受的范圍時，通過否定、打斷和重復爭奪話語權極其容易被解讀為不禮貌，進而引發會話另一方不滿并導致醫患關系不和諧。張湘崎和衛宏燕[28，29]從合作原則對于門診醫患會話的影響，并一致認為，醫生和患者都應遵守合作原則的五個準則，以期構建良好的醫患關系。張麗[30]收集了32篇鄉鎮診所語料，從語言功能學的及物性六大過程出現的次數和頻率做對比分析，更好的了解了醫生和患者各自心理狀態。鐘瑞[31]參考brown&levinson;面子理論，研究醫患會話發現，醫患雙方較少關注禮貌，集中在患者疾病的解決問題之上；醫生言語具有俯視性和直接命令特征，而患者多表現順從和尊敬；醫患雙方在醫學信息、機構權利和人際關系上表現出不平等。

2.2國外研究進展 Kalateh Sadati A[32]在伊朗南部某城市50組醫患會話中選出33例語料，從批評式會話分析角度，其研究結果顯示，目前醫患關系本質是家長式醫患模型，這種家長式的醫患關系和臨床診療標準化導致了患者對醫療機構的依賴性，并建議在臨床問診過程中盡量減少醫生統治性，多關注患者的社會文化和經濟差異，同時注重臨床檢查，醫學不單單是身體治療的學科，更是一門人與人互動的藝術。

den Boeft[33]收集了115例醫患會話（包括5名醫生和39名患者）錄音資料，根據醫生和患者在對話中參與程度的不同，將對話分成四種模式，并產生八種結果，最常見結果是開始醫患對話沒有達成共識最后患者接受，很少患者是完全拒絕的，并分析得出，醫患對話雙方參與度都很高的情況下，患者最容易接受診療結果。

Houwen J[34]調查分析393例全科醫生與MUS（medically unexplained symptoms）患者視頻錄像，結果顯示當患者感覺自己癥狀被重視，被醫生當成搭檔來傾訴時，癥狀會減輕很多。建議醫生對待MUS患者，應投入更多的同理心和感情，并且在治療過程中讓對方更多的參與進來，可以更好的提高此類患者的治療效果。

良好的社會關系支持對患者的身心健康至關重要。Lisa Mikesell[35]整理會話分析文獻時發現，醫務人員可以參考幾個醫患互動重要特征來提高醫患溝通的質量，甚至對患者健康產生很好的效果。①使用開放式提問（例如：今天你感覺怎么樣？今天有什么想跟我說的？比使用閉合性或負面性的問題更有效的引起患者關注和解決問題）；②眼睛凝視患者，可以讓患者感覺被重視；③當醫生的關注點被評價的時候，他們傾向于關注對方的言語障礙以獲得更好的理解。Mikesell最終提出與患者建立支持性的關系不會花費大量時間，但是這對患者很重要，當醫生在診療咨詢過程中習慣于語言和社會實踐模式時，他們與患者培養起來的關系可以大大改善患者的健康，并且對醫患雙方都是有益的。

3 研究中發現的不足

3.1 國內研究人員背景單一 目前查閱的文獻表明，國內大多數研究醫患會話的學者皆具有語言文學背景，他們分別從系統功能語言學，結構組織或者社會學角度等出發分析醫患對話，雖然提供了很多醫患溝通建議，但是整體來看研究廣度還是不夠。且很少具有醫學背景的醫務人員在關注醫患會話的語言特征。而國外醫患會話的研究學者，既有語言學家，社會學家、哲學家，又有醫學工作者。研究的方法和途徑，相比國內單一的會話分析，更是百花齊放。

3.2 實證研究不夠細致 關于醫患會話的實證研究不夠細致，具體到某個科室甚至某種某種疾病譜的語料研究更少。目前整理的資料顯示，只有少部分科室的語料分析，不同疾病譜的醫患會話與醫療機構所有的醫患會話研究是否具有共性還是各有其特征性一面，還有待進一步研究。

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收稿日期：2018-4-20；修回日期：2018-4-30

編輯/錢洪飛