31例外傷性脾破裂保脾治療體會

王洋

【摘 要】目的： 學會如何篩選外傷性脾破裂保守治療的病例，掌握保守治療和手術保脾的方法，探討脾破裂保脾治療的效果。方法：回顧性分析外傷性脾破裂31例保脾治療的臨床資料。所有患者絕對臥床， 建立靜脈輸液通路，抗炎、補液，必要時輸血； 持續禁食、胃腸減壓； 24H監測生命體征， 反復測定血紅蛋白，及時復查B超和CT；臥床2周后適當活動。結果：26例非手術治療成功，5例保守治療失敗。4例住院期間手術切除脾臟。1例出院一個月后，再次破裂，手術切除脾臟。保脾治療出現并發癥19例，其中再出血5例，炎性腸梗阻1例，發熱（體溫>38度）4例，血小板增多（>500×10^9個/L）9例。保守成功率84%，本組無死亡病例。結論：只要能準確評估脾破裂級別，密切注意患者病情變化，及時復查相關檢查，對部分外傷性脾破裂（依據我國 “脾臟損傷程度分級” Ⅰ級和Ⅱ級）的患者，綜合運用保脾手術是安全有效的。

【關鍵詞】脾破裂；非手術治療；脾切除術

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）08-260-01

外傷性脾破裂是普外科常見的急腹癥，發病率在閉合性腹外傷中約占20%～40%[1]。傳統上外傷性脾破裂以手術切除脾臟為主。但隨著現代醫學的發展，認識到脾臟具有重要的生理功能，且隨著脾臟切除術后各種并發癥的逐漸增多，故外傷性脾破裂后，不少普外科醫師主張在保障患者生命安全的情況下，選擇脾破裂保脾治療。我科自2012年至2 017年共保守治療外傷性脾破裂31例，除5例中轉開腹手術外，其余病例均取得了比較滿意的臨床效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男22例，女9例，年齡 17歲一84歲，平均38.7歲。致傷原因：車禍23例，刀刺傷2例，墜落傷2例，踢傷4例。合并有其他臟器損傷：肋骨骨折27例，血氣胸9例，肝損傷3例，胰腺損傷2例，腎臟挫傷5例，顱腦損傷11例，四肢和/或骨盆骨折6例。

1.2 診斷 31例患者均有左上腹部外傷史，癥狀為不同程度的腹痛、腹脹。有輕度失血性休克6例，腹膜炎體征者14例，腹腔可抽出不凝血6例，全部病例均行腹部B超或/和CT檢查，提示：脾破裂。脾損傷的程度（根據我國學者第六屆全國脾臟外科學術研討會上討論通過的“脾臟損傷程度分級”將脾損傷分為4級。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損）：本組Ⅰ級 12例，Ⅱ級17例，Ⅲ級2例。生命體征不穩或Ⅳ級患者，均急診行開腹脾切除手術。

1.3 治療 31例患者住院初期，均采用非手術治療方案：絕對臥床、禁食水、藥物止血、補充血容量、抗炎；常規胃腸減壓，導尿，予開塞露通便；行血型配對并備血，必要時輸血；嚴密監測生命體征及腹部情況；向患者及家屬充分告知病情，完善術前檢查，必要時及時手術；處理合并傷；動態監測血紅蛋白、血小板和凝血，數次床旁B超/CT評估腹腔出血情況。

2 結果

31例患者住院天數為14天至27天。26例患者非手術治療成功。出院前復查血紅蛋白均已正常，B超和/或CT提示腹腔積液已基本吸收。傷后2周至1個月，復查發現有血小板增多（>500×10^9個/L）的患者，及時口服阿司匹林治療。術后3個月至半年勞動力恢復，再次復查B超和/或CT提示脾臟形態良好，且未出現血栓性疾病。4例患者在住院6小時到一周時間內，因在治療過程中出現心率增快/下降、血壓下降，甚至意識障礙，而中轉手術。手術證實脾損傷屬Ⅲ級的3例， 屬Ⅳ級的1例。1例患者保守治療成功出院。后因做重體力勞動，而再次出血， 入院后急診行脾臟切除手術。治療中輸血量（含懸紅和血漿）最多5600mL， 最少200mL， 未輸血19例。

3 討論

3.1 診斷 仔細詢問病史，對左胸部、背部和左上腹部外傷的患者，和/或伴有左側肋骨骨折，尤其9/10/11肋骨骨折的患者，應盡早完善B超和CT檢查，并囑患者絕對臥床，避免增加腹壓的活動，比如咳嗽、排便等。對多發傷患者要有高度的警惕性，避免遺漏診斷。此外，對有左側軀體外傷，但早期無疼痛癥狀的患者，還應考慮到延遲性脾破裂的可能，需留院密切觀察。診斷性腹腔穿刺是一種簡單可靠的診斷方法。對疑診有脾破裂患者，常規作診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。本組腹腔穿刺抽出不凝血6例 （19% ）。一次穿刺陰性不能輕易排除脾破裂，可反復多部位穿刺。[2]

3.2 保脾治療的選擇 非手術治療，減輕了因手術帶來的痛苦，避免了術后并發癥的發生。但非手術治療存在下列缺點：1、容易誤判脾臟受傷級別；2、難以處理合并傷；3、輸血帶來新的問題；4、遲發性出血；5、長期臥床的相關并發癥。

保脾手術治療，根據 Gall脾創傷分級標準，分級選擇適合的保脾術式。脾修補術：適于Ⅰ-Ⅱ級，包膜裂傷或實質線形裂傷；脾部分切除術：適于Ⅲ級，單純修補難以止血或組織失去活性；部分性脾栓塞術：適于I～ Ⅲ級，休克癥狀不重，無腹腔空腔臟器破裂的患者。[3]

3.3 總結 保脾的適應證：①血流動力學穩定或僅伴有輕度失血性休克，經過補液及輸注紅細胞后，血壓穩定，且無繼續失血表現；②沒有合并嚴重腹腔臟器損傷及腹腔感染；③脾損傷程度為Ⅲ級以下；④脾臟本身無病理改變。[4]在外傷性脾破裂的保脾治療過程中，必須遵循 “ 生命安全第一、臟器功能第二”的原則，對脾臟損傷程度、腹腔出血程度、合并傷等情況綜合進行評估，謹慎采取保脾治療[5]。

參考文獻

[1] 張牧，姜洪池.保脾措施今日觀[J]. 中國實用外科雜志2009，29（ 5） ：377— 378。

[2] 張福全，朱耀輝. 外傷性延遲性脾破裂31例臨床分析[J]. 現代中西醫結合雜志，2010， 19（25） ： 3218。

[3] 孫智勇. 脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂的研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2003，24（3）：248-249。

[4] 李龍，陳勇，沈立平.部分性脾栓塞術治療外傷性脾破裂的臨床研究[J].中華外科學雜志，2005，43（ 9）：595-596。

[5] 晏鑄學，買小軍.脾破裂的保守治療分析[J]. 中國醫藥指南，2013，11（3）：169-170。