腹腔鏡輔助教學(xué)在提高肝膽外科PBL教學(xué)質(zhì)量中的應(yīng)用

葉龍云　潘潔雪

[摘要] 外科學(xué)是一門非常講究臨床實踐的學(xué)科，尤其是對于肝膽外科醫(yī)師，培養(yǎng)時間長，成長時間慢，傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于視野所限，導(dǎo)致示教效果較差。隨著近年來腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，其在帶教中的巨大作用也得到了進(jìn)一步體現(xiàn)，結(jié)合以“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的PBL模式后，大大增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，并且提高了肝膽外科醫(yī)師的成長速度。

[中圖分類號] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）16-0139-04

[Abstract] Surgery is a discipline that is very particular about clinical practice. Especially for hepatobiliary surgeons， they have a long training period and slow growth time. Traditional open surgery is limited by the visual field， which results in poor teaching results. With the rapid development of laparoscopic surgery in recent years， its enormous role in teaching has also been further reflected. And combination with "question-based learning" PBL model greatly increases the enthusiasm of students to learn， and improve hepatobiliary surgeon's growth rate.

[Key words] Laparoscopy； PBL； Hepatobiliary surgery； Medical education

臨床醫(yī)學(xué)作為一門實踐性和操作性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床操作要求高，手術(shù)教學(xué)是醫(yī)院外科教學(xué)任務(wù)中最為重要的教學(xué)之一，其極大的影響了外科規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量，在如今的醫(yī)患關(guān)系下，如何既能保證患者的醫(yī)療質(zhì)量，又能促進(jìn)醫(yī)療教學(xué)，是每一個臨床醫(yī)師的全新課題。在以往的開腹手術(shù)中，若學(xué)生想學(xué)習(xí)，需親自上臺，然而即使上臺，由于所處拉鉤的位置，視野往往受到阻礙，不能很好的觀摩手術(shù)的全部過程，若拍攝視頻，需組織人力物力拍攝，而且在拍攝視頻的過程中，由于會翻轉(zhuǎn)體位等，視頻質(zhì)量有時并不能得到很好的保障。自1987年第1例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)以來[1]，腹腔鏡手術(shù)的快速恢復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷下以及手術(shù)精細(xì)等優(yōu)勢被全世界外科醫(yī)生認(rèn)可[2-5]，在如今，外科手術(shù)快速進(jìn)入腹腔鏡的時代，為外科教學(xué)帶來了全新的機(jī)會，腹腔鏡手術(shù)全程錄像，視野清晰，可以轉(zhuǎn)播，為外科手術(shù)教學(xué)帶來了全新的手段。同時我們將PBL教學(xué)法引入手術(shù)帶教中，以提高外科手術(shù)的教學(xué)質(zhì)量[6]。

1 腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)

目前，我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)過于注重知識的灌輸，而缺少動手能力，在臨床見習(xí)和實習(xí)階段，會暴露醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱的缺點(diǎn)[7]。醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，只有理論教學(xué)無法使學(xué)生在以后獨(dú)立行醫(yī)時，具有處理復(fù)雜情況的能力。三甲醫(yī)院帶教老師在繁重的臨床工作壓力的同時，如何避免傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，使學(xué)生能夠較快較好的掌握臨床知識和技能是帶教教師面臨的重要問題。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)典術(shù)式，并且隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽總管切開取石，腹腔鏡肝癌切除術(shù)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等等已經(jīng)越來越為外科醫(yī)師以及患者所接受[8-10]，腹腔鏡輔助教學(xué)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）在傳統(tǒng)的教學(xué)中，學(xué)生只能接觸到模型，或者解剖圖像來學(xué)習(xí)解剖，而在腹腔鏡手術(shù)中，由于其獨(dú)特的放大的特點(diǎn)能使人體解剖較開腹手術(shù)更加清晰的顯示在學(xué)生面前，這能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。（2）加強(qiáng)學(xué)習(xí)的便捷性，腹腔鏡手術(shù)視頻能錄像，在如今科技發(fā)達(dá)的年代，可以存入各種移動設(shè)備中，做到無時無刻不在學(xué)習(xí)，能充分利用碎片化時間，加深學(xué)習(xí)記憶。（3）提高教學(xué)效果，腹腔鏡輔助教學(xué)對教師來講，也是大大簡化了其工作量，在對手術(shù)的動態(tài)演示中[11]，學(xué)生能夠更加直接，清楚的了解手術(shù)步驟，加深印象，提高教學(xué)效果。腹腔鏡具有如上諸多優(yōu)勢，但是其也有相應(yīng)的缺點(diǎn)，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性損傷也相應(yīng)地增加，因此對于腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不能忽略，同樣以腹腔鏡膽囊手術(shù)為例，一般學(xué)習(xí)曲線包括兩個階段：①快速上升期，即在這個階段學(xué)員得到充分的鍛煉，技巧逐步成熟，可以獨(dú)立處理相對簡單的膽囊手術(shù)，對于此階段所需的例數(shù)無具體規(guī)定，但是大部分中心定在30～40例左右；②平臺期，即在這個階段，技術(shù)相對而言較為成熟，對于自己的操作了然于胸，手術(shù)操作時間趨于穩(wěn)定，在這個時期的手術(shù)技巧與處理復(fù)雜問題的能力都相應(yīng)有所提高，但是鑒于醫(yī)療安全，仍需在高級醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行，此期所需手術(shù)量約200～300例。完成這個階段，術(shù)者對于腹腔鏡膽囊手術(shù)就會有一個新的認(rèn)識，在手術(shù)上具有一個質(zhì)的飛躍，因此，對于腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練是非常重要而且有必要的。

2 腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，若要實施腹腔鏡手術(shù)，須首先掌握其同類的開腹手術(shù)[12]，而在開腹手術(shù)日漸稀少的當(dāng)下，能做到這點(diǎn)殊為不易，因此本文認(rèn)為，若是能夠較好的進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的教學(xué)，也能很好的進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

2.1 腹腔鏡手術(shù)模擬器的應(yīng)用

通過模擬人體腹腔的腹腔鏡訓(xùn)練箱，進(jìn)行手術(shù)操作練習(xí)，能較好的帶給學(xué)員直觀的印象，可以在短期的時間內(nèi)有效、快速的提高患者的學(xué)員的腹腔鏡手術(shù)的技能[13]，其具有安全有效的特點(diǎn)。

2.2 動物訓(xùn)練

在腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱中的操作，畢竟與在活體操作中不一致，為求進(jìn)一步在人體操作前熟悉腹腔鏡手術(shù)的步驟，我們需要進(jìn)一步使用動物來訓(xùn)練學(xué)員的活體手術(shù)的感覺，為進(jìn)一步臨床實踐打下堅實基礎(chǔ)，但同時因為成本原因，在動物體內(nèi)的操作開展并未廣泛，開放的手術(shù)方式開展較多。

2.3 助手階段

臨床實踐階段，作為助手是重要的一環(huán)，學(xué)員可以在實踐中首先學(xué)習(xí)扶鏡，在扶鏡階段，學(xué)員首先要對手術(shù)操作圖像從三維變成二維的掌握[14]，平常開腹手術(shù)，圖像都是三維立體的，而在腹腔鏡手術(shù)中，屏幕中的圖像缺少立體感，需要學(xué)員自己在腦海中完成二位圖像向三維圖像的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)在二維空間中的良好的操作感覺，腹腔鏡的器械因為是通過孔進(jìn)入腹腔，依靠腹壁進(jìn)行操作，因此器械在腹腔內(nèi)的移動是朝相反方向的[15]。通常需要分為三個步驟來訓(xùn)練學(xué)員：①帶教老師固定好鏡頭位置，保持手術(shù)視野的穩(wěn)定；②學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下移動鏡頭；③學(xué)員根據(jù)主刀醫(yī)師的手術(shù)步驟，從而主動引導(dǎo)主刀醫(yī)師的下一步手術(shù)步驟，通過助手階段的扶鏡訓(xùn)練，學(xué)員能夠快速的掌握腹腔鏡的手術(shù)圖像與開腹手術(shù)的區(qū)別，同時積累更多的經(jīng)驗，在手術(shù)中仔細(xì)觀察主刀醫(yī)師的操作手法，遇到解剖變異以及碰到意外后的處理方法，為學(xué)員積累寶貴的經(jīng)驗。

2.4 取標(biāo)本

很多外科醫(yī)師均忽略了對學(xué)員在這一階段的訓(xùn)練，在這一階段的操作，其實對患者沒有任何的損害，但是對學(xué)員來講，是其寶貴的經(jīng)驗，在這一階段，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后通過對膽囊的抓取，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后對闌尾的抓取，學(xué)員可以通過此步驟，初步的學(xué)習(xí)腹腔鏡下的操作，解決手眼不協(xié)調(diào)，二維空間不夠立體等諸多問題[16]，當(dāng)學(xué)員能夠快速有效的抓取標(biāo)本時，其可以進(jìn)入下一步的訓(xùn)練。

2.5腹腔鏡膽囊切除術(shù)的練習(xí)

下一步進(jìn)入具體操作時，在各類腹腔鏡手術(shù)中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其具有完整的腹腔鏡操作的步驟，有非常好的鍛煉的價值，而在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，學(xué)員首先可以練習(xí)膽囊的游離[17]，在這個步驟中主要涉及到：（1）右手操作的穩(wěn)定性，提高操作的精準(zhǔn)度，減少損傷的可能性，因為初學(xué)者在游離膽囊時，若膽囊組織較厚，學(xué)員無法穩(wěn)定控制電凝鉤，若一次性勾取膽囊較厚，可能會出現(xiàn)周圍組織損傷的可能性，因此建議一次勾取部分組織，并且沿著組織間隙，盡量向上提拉，使組織保持足夠的張力，若一次電凝不能自行分離，可暫時中止電凝，然后右手向上提拉，給予組織更大的張力，在做以上步驟時，盡量保持右手的靜止，盡量避免在電凝的同時，右手施加主動的牽引切割力量，避免右手穩(wěn)定性不夠，導(dǎo)致在電凝的同時進(jìn)行主動的牽引切割，會導(dǎo)致電勾不由自主的移動較大距離，導(dǎo)致周圍組織或臟器損傷[1]。只有在學(xué)員充分掌握穩(wěn)定性后，可以邊牽引，邊切割，從而加快手術(shù)進(jìn)程[18]。（2）左手的靈活性。左手的靈活性對于右利手的學(xué)員來講，比較難以掌握，同樣以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，若出現(xiàn)膽囊三角暴露困難，炎癥較重，游離速度較慢，極有可能因為左手的靈活性不夠，損傷肝臟甚或膽道，因為左手假如不能靈活配合，會導(dǎo)致手術(shù)視野不能充分顯露[19]。這就需要學(xué)員自己在平時工作生活中，多有意識的鍛煉左手的功能，注意積累。

2.6 主刀階段

進(jìn)行了前面5個階段的學(xué)習(xí)后，順理成章的學(xué)員進(jìn)入了下一操作階段，即主刀階段，在這一階段學(xué)員需對自己的手術(shù)步驟了如指掌，能清晰地知道自己下一步該干什么，在這一階段，初期主要選擇較為簡單的病歷，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，先選擇膽囊炎癥較輕的患者，膽囊三角容易暴露，無解剖變異，然后逐漸過度到一些復(fù)雜、困難乃至急性發(fā)作的病例的切除，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上嘗試腹腔鏡膽總管切開取石，腹腔鏡肝癌切除術(shù)等手術(shù)。

2.7 腹腔鏡膽總管探查術(shù)的掌握

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的掌握，進(jìn)一步挑戰(zhàn)高階手術(shù)，如腹腔鏡膽總管探查術(shù)，不同與腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽總管探查術(shù)需要一期縫合膽總管或者留置T管，因此需要進(jìn)一步掌握縫合技術(shù)，并且術(shù)中需要結(jié)合使用膽道鏡探查。初期需注意病例的選擇，如膽總管直徑較粗，結(jié)石單個，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，粘連較輕，若膽總管直徑<10 mm，可以通過膽囊管取石。膽道鏡取石相對來說比較費(fèi)時費(fèi)力，故術(shù)前需要MRCP明確患者膽道結(jié)石的情況，避免盲目的膽道鏡探查，若膽道鏡掌握可，可進(jìn)一步結(jié)合鈥激光碎石。留置T管時也需注意縫合順序，先于T管上方縫合一到兩針，再置入T管，在縫合下面切口時會更方便，而如果需要一期縫合，對于縫線也有多種選擇，可以單針8字縫合，連續(xù)縫合或者單純縫合，而隨著倒刺線的普及，可以在腔鏡下無需打結(jié)，即行縫合，倒刺線最后一針可以倒逢后夾子夾閉。

腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)是一個長期漸進(jìn)的過程，即使經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，已熟練掌握手術(shù)步驟，但任何時候都應(yīng)該保持高端的警惕，腹腔鏡手術(shù)的操作除去手術(shù)技巧的操作，還要注意對其關(guān)鍵步驟的學(xué)習(xí)，做到知其然，并知其所以然，在這個步驟上，我們認(rèn)為需要引入PBL教學(xué)。

3 PBL教學(xué)

PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實世界的，以設(shè)計問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心[20]，PBL主要有五大特征，其中最為重要的是驅(qū)動問題，從一個問題出發(fā)，開始學(xué)習(xí)，這種以問題為驅(qū)動的學(xué)習(xí)方法，對臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)尤為重要，傳統(tǒng)上我國的教學(xué)方法基于授課為主（lecture based learning，LBL），以上級醫(yī)師的經(jīng)驗與演示為主線，把手術(shù)過程的大量個人經(jīng)驗以“填鴨式”輸出給學(xué)員，而PBL提倡以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，授課式的教學(xué)無法真正的引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，因為你所講的，并不是他所關(guān)心的，學(xué)生很容易注意力無法集中，而PBL的學(xué)習(xí)方法，學(xué)生帶著問題來，為求解決問題，其學(xué)習(xí)效率明顯高出很多，PBL教學(xué)法已經(jīng)廣泛應(yīng)用與各方面教學(xué)[21]，包括肝膽外科。PBL教學(xué)已然是國際上最為流行的教學(xué)方式之一，并逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育的首選方式[22]。

現(xiàn)代心理學(xué)發(fā)現(xiàn)，懸念是一種強(qiáng)烈的掛念心理，這種心理能不斷促使人追根到底，PBL的教學(xué)的主旨就是緊扣問題，激發(fā)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的欲望，從實際問題出發(fā)，使學(xué)員感到學(xué)習(xí)有價值[23]，PBL教學(xué)主要分為以下三個方面。

3.1在教師引導(dǎo)下分小組學(xué)習(xí)

通過小組學(xué)習(xí)，對不同基礎(chǔ)的學(xué)員有個緩沖的過程，使學(xué)員之間能相互學(xué)習(xí)，使有經(jīng)驗的學(xué)員能在討論中解答沒有經(jīng)驗的學(xué)員的困惑，使得零基礎(chǔ)的學(xué)員能夠快速入門，加快教學(xué)進(jìn)度，使教師不需要為一個簡單的問題做過多的探討，增加教學(xué)的效率。

而在肝膽外科的實踐中，由于肝膽外科的病例復(fù)雜性，治療方案的不確定性，可在術(shù)前根據(jù)患者現(xiàn)有檢驗，檢查數(shù)據(jù)，組織分組討論。如腹腔鏡胰十二指腸手術(shù)的病例選擇與挑戰(zhàn)，雖然國際上早在90年代即有人行腹腔鏡胰十二指腸手術(shù)，但是由于其操作復(fù)雜，當(dāng)時手術(shù)器械的局限，并未出現(xiàn)蓬勃發(fā)展，而如今隨著技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)腹腔鏡胰十二指腸手術(shù)在全國大醫(yī)院廣泛開展，初期的病例需選擇壺腹部腫瘤與膽總管下端癌適宜，腫瘤較為局限，向后腹膜侵犯較少，有利于手術(shù)中Koch切口的游離，以及后腹膜淋巴結(jié)的清掃，而后逐漸發(fā)展至胰頭癌，若隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與成熟，可以考慮在腹腔鏡下進(jìn)行門靜脈甚至動脈的切除重建。

3.2 提出問題在小組內(nèi)進(jìn)行討論

教師或者學(xué)員提出問題在小組內(nèi)進(jìn)行討論，問題需是啟發(fā)性的，并具有一定的高度，這一提綱挈領(lǐng)的問題，可以使學(xué)員能夠快速復(fù)習(xí)或者學(xué)習(xí)這一疾病的基本知識，以及自己未曾關(guān)注過的問題，并進(jìn)而解決問題，在這一過程中為學(xué)員帶來了自信，并且對于教師自己而言，學(xué)員的問題可能也是具有啟發(fā)性的，能夠發(fā)現(xiàn)自己之前未曾發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)而能夠做到教學(xué)相長。

能做到提出問題，必須對自己的行業(yè)具有深度的了解，具體到肝膽外科，需對臨床的最新進(jìn)展，前沿問題有所關(guān)注，如邊界可切除胰腺癌的新輔助化療方案選擇，以及不可切除胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療，這些最前沿的學(xué)科進(jìn)展，能充分反映學(xué)員在課前的準(zhǔn)備工作，胰腺癌的化療方案包括以吉西他濱為主加S1，5-Fu或者白蛋白紫杉醇，或者移植腸癌的化療方案FOLFORINOX，最新研究顯示吉西他濱加白蛋白紫杉醇與FOLFORINOX的化療具有較高的反應(yīng)性，但是同時也具有較大的毒性，需掌握其指征，同時胰腺癌的放療有可能需要進(jìn)一步跟進(jìn)，而靶向治療方面未見明顯進(jìn)展。

3.3 根據(jù)組內(nèi)的討論再進(jìn)行反饋學(xué)習(xí)、提高

在組內(nèi)討論的階段，可以使學(xué)員做到相互討論，發(fā)言，能鍛煉學(xué)員的相互協(xié)作的能力，以及學(xué)員的口頭發(fā)言的能力，能全方面的鍛煉學(xué)員的能力，促使其不斷成長，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多學(xué)科診治的模式，正是要求增強(qiáng)從業(yè)人員的溝通及協(xié)作能力，建立良好的人際關(guān)系。

多學(xué)科討論是現(xiàn)代疾病的診療模范，而在以PBL教學(xué)中，多學(xué)科討論更是可以大大加深加寬學(xué)員對所學(xué)疾病的認(rèn)識，外科醫(yī)師局限于手術(shù)，而對腫瘤的生物學(xué)進(jìn)展知之甚少，但是腫瘤的綜合治療需結(jié)合腫瘤的生物學(xué)行為。外科醫(yī)師同時與放射科，化療科，放療科醫(yī)師相互討論，能促進(jìn)各自的疾病認(rèn)識，放射科醫(yī)師能在術(shù)前讀出病人的解剖變異，結(jié)合術(shù)中情況可進(jìn)一步加深印象，放化療科醫(yī)師能使患者得到全方位的治療，對防止腫瘤的復(fù)發(fā)以及延長患者的生存時間、質(zhì)量具有重要的作用。

腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)化、可視化的特點(diǎn)能大大方便肝膽外科PBL的教學(xué)，學(xué)員甚至能在手術(shù)期間對于手術(shù)方式，手術(shù)入路，手術(shù)并發(fā)癥等問題提出探討[24]，并且腹腔鏡鏡頭的獨(dú)特的放大作用，對學(xué)員的解剖的學(xué)習(xí)具有重要的作用，在常規(guī)開腹手術(shù)中，由于視野以及拍攝角度的問題，解剖的顯示并不清楚，這點(diǎn)在腹腔鏡手術(shù)中能很好的解決[25]。

當(dāng)然PBL的教學(xué)也對帶教老師的綜合素質(zhì)提出了新的要求，老師帶教不能在對著書本進(jìn)行填鴨式的教學(xué)，需經(jīng)過專門的訓(xùn)練，重組的案例準(zhǔn)備及詳實的資料查詢，才能高質(zhì)量的完成PBL的帶教，因為相比較書本陳舊的知識，腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展是在近幾年實現(xiàn)的，有些知識甚至?xí)径紱]有，但是在實際臨床應(yīng)用過程中，又是迫切需要解決的問題，因此帶教老師自己本身需要對此類疾病有全面的認(rèn)識，并且能夠積極的翻閱最新文獻(xiàn)。這種教學(xué)模式有望極大提高學(xué)員在肝膽外科手術(shù)的學(xué)習(xí)的主觀能動性以及更好地掌握肝膽外科相關(guān)疾病的理論及臨床相關(guān)知識。

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（收稿日期：2018-02-20）