超聲引導下肢神經阻滯麻醉在膝關節以下改良穿支皮瓣V—Y治療術中的應用

蔡煥友　王傳光　蔡曉斌　沈上榮　吳振華　吳凌鋒　吳鋮煒

[摘要] 目的 探討超聲引導下前路坐骨神經+股神經聯合阻滯用于膝關節以下改良穿支皮瓣V-Y術患者的麻醉效果。 方法 選擇2015年10月～2017年10月在慶元縣人民醫院和麗水市中心醫院擇期實施改良穿支皮瓣V-Y術的患者74例，隨機分為前路超聲引導下前路坐骨神經+股神經阻滯組（觀察組）與單純硬膜外阻滯組（對照組），每組37例。監測記錄兩組患者感覺神經阻滯起效時間、持續時間及操作時間；并用視覺模擬評分（VAS）法記錄患者術后1 h、4 h、12 h、24 h的靜息時疼痛強度及麻醉操作擺放時疼痛評分，監測兩組患者麻醉前和麻醉后10、30 min及術畢、術后12 h的收縮壓、舒張壓、心率變化；術后首次進食時間，術后24 h內并發癥、患者總體滿意度等。 結果 麻醉后對照組患者SBP、DBP、HR顯著低于麻醉前，與觀察組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組操作時體位變動疼痛評分顯著降低，術后鎮痛維持時間較長，患者總體滿意度高，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率也顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但在術中止血帶的耐受情況上觀察組比對照組耐受性差，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用超聲引導下坐骨神經+股神經聯合阻滯用于膝關節以下改良穿支皮瓣V-Y術患者，操作方便，并發癥少，麻醉效果好。

[關鍵詞] 超聲引導；神經阻滯；坐骨神經；股神經；穿支皮瓣

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0119-05

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided anterior sciatic nerve combined with femoral nerve block in patients with modified perforator flap V-Y below knee joint. Methods 74 patients undergoing elective percutaneous perforator V-Y surgery from October 2015 to October 2017 in Qingyuan People's Hospital and Lishui Center Hospital were selected. They were randomly divided into anterior ultrasound-guided anterior sciatic nerve combined with femoral nerve block group（observation group） and epidural block group（control group）， with 37 cases in each group. The onset time， duration time and operation time of sensory nerve block of the two groups were recorded. The visual analog scale（VAS） method was used to record the pain intensity at rest at 1 h， 4 h， 12 h， and 24 h after operation and the pain score during anesthesia operation position. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and heart rate changes before anesthesia and at 10 and 30 minutes after anesthesia， after operation and at 12 hours after operation， time of first eating time， complications within 24 hours after surgery， overall patient satisfaction， etc. in two groups of patients were monitored. Results The SBP， DBP， and HR in the control group after anesthesia was significantly lower than that before anesthesia， and the difference was statistically significant between the control group and the observation group（P<0.05）. In the observation group， the positional change pain score during operation significantly reduced and the duration of postoperative analgesia was longer， and the overall patient satisfaction was higher， and the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was also significantly lower in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. However， the tolerability of the tourniquet in the observation group was poorer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided sciatic nerve combined with femoral nerve block used in patients with modified perforator flap V-Y below the knee joint is easy to operate， with few complications and good anesthetic effect.

[Key words] Ultrasound guidance；Nerve block；Sciatic nerve；Femoral nerve；Perforator flap

自體游離皮瓣移植術在骨創傷性疾病治療過程中發揮了重要的作用[1]，但這類手術在采用椎管內麻醉操作時患者需改變體位可導致患者疼痛加重，術中、術后疼痛明顯，不良反應較多[2，3]。超聲引導穿刺聯合神經刺激儀在神經阻滯的應用中，因其準確定位，解剖結構可視且清晰，能讓藥物的擴散過程充分展現，其應用價值已得到廣泛認可。故本研究采用超聲引導下連續外周神經阻滯，通過將坐骨神經阻滯與股神經阻滯技術聯合[4]，應用于膝關節以下需實行V-Y改良穿支皮瓣治療的患者，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年10月在慶元縣人民醫院和麗水市中心醫院實施改良穿支皮瓣V-Y治療術的患者74例，采用隨機數字表法分觀察組和對照組，即超聲引導下前路坐骨神經+股神經聯合阻滯麻醉組與單純硬膜外麻醉阻滯麻醉組，每組37例。本研究分別經過經慶元縣人民醫院和麗水市中心醫院倫理委員會批準，所有參與研究的患者術前均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡，手術時間上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①自愿接受外周神經阻滯治療；②患者下肢遠端皮膚組織缺損伴骨骼外露；③無藥物過敏史；④無語言障礙；⑤凝血功能正常。

1.2.2 排除標準 ①精神異常或有抑郁癥患者；②出凝血時間異常；③伴有臟器代謝功能異常；④伴有血液系統疾病；⑤術中更改為全麻；⑥注射部位感染。

1.3 方法

1.3.1 一般準備 患者入手術室后，開放外周靜脈輸液，在實施超聲定位及麻醉操作前均行指脈搏血氧飽和度、心電圖、無創血壓監測生命體征。

1.3.2 操作方法 所有操作部位均采用碘伏消毒鋪巾，要求操作過程中所有器材及超聲探頭要物理隔離保持無菌。采用美國SONSITE公司生產的超聲儀行神經阻滯定位操作，設定頻率6～15 MHz。神經阻滯針連接神經刺激儀（B.Braun MelsungenAG，德國）。術中統一使用杭州江浩醫療器械有限公司生產的BHZ自動氣壓止血帶。

1.3.2.1 觀察組 ①股神經阻滯：取患者腹股溝中點，標記股動脈搏動點后常規消毒，注射皮丘，在腹股溝區顯像股動、靜脈，用超聲探頭在標記點做短軸切面掃描，定位股神經，再緩慢刺入事先準備好的穿刺針，待針尖接近神經后，采用神經刺激儀定位成功后。分次累加注入局麻藥。局麻藥為0.5%羅哌卡因，每注射5 mL回抽一次，回抽無血后再次注藥，總量共計20 mL。②坐骨神經阻滯：患者取仰臥位，患肢在上，手術側下肢臀部及膝部彎曲30°～40°，小腿向外旋轉45°。將探頭置于股骨大轉子與坐骨結節連線中點，垂直皮膚距離腹股溝皮膚皺褶大約8 cm處，在股骨小轉子的后內側獲得清晰坐骨神經橫斷面高回聲圖像。穿刺針平行于探頭，自大腿的前外側向后內側穿刺，確保穿刺過程中超聲圖像的正中位置是坐骨神經位穿過的點，直至接近神經，神經刺激儀定位成功后，分次注入局麻藥0.5%羅哌卡因10 mL。

1.3.2.2 對照組 選擇在腰2～3間隙行取側臥位下硬膜外麻醉[5]，成功后經硬膜外導管向硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL和0.5%羅哌卡因10～15 mL，測量麻醉平面足夠后，開始實施手術。

1.3.3 神經刺激儀參數設定 兩組患者均設定神經刺激儀頻率刺激2 Hz，脈沖寬度0.1 ms，當電流刺激≤0.4 mV時，可誘發足部的趾曲或背曲提示股神經阻滯成功，若可誘發髕骨運動或股四頭肌顫搐提示坐骨神經阻滯穿刺成功。

1.3.4 術中處理 組術中兩組患者均通過靜脈給予右旋美托咪啶針1 μg/（kg·min）輔助鎮靜誘導，再以0.6 μg/（kg·min）的速度維護術中患者的鎮靜[6]。在此過程中若患者的MAP低于基礎值30%或低于60 mmHg，5～8 mg麻黃堿靜脈注射。術中麻醉失敗或無法耐受止血帶痛等則改全身麻醉。所有患者術中均不實行導尿術，術后視尿潴留情況可考慮給予導尿。

1.4 監測指標

1.4.1 術中監測記錄 兩組患者麻醉前（T1）和麻醉后10 min（T2）、30 min（T3）以及術畢（T4）與術后12 h（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。記錄坐骨神經與股神經阻滯起效時間、維持時間及神經阻滯操作時間。

1.4.2 采用VAS評分法[7] 記錄患者麻醉操作擺放時疼痛評分（t1），術后1 h（t2）、4 h（t3）、12 h（t4）、24 h（t5）的靜息時疼痛強度。兩組患者均在坐骨神經分布阻滯區與與股神經阻滯分布區域相對應的位置對患者進行疼痛測定評分。15 min內測量阻滯神經分布區域VAS評分，當VAS評分<（2.57±1.04）分提示麻醉成功[8]。

1.4.3 患者滿意度評價[9] 記錄兩組患者總體滿意度，患者滿意度評價采用10分制計算，0分為非常不滿意為，5分為一般滿意為，10分為非常滿意。

1.4.4 不良反應監測 記錄術中止血帶使用情況，如出現患者不適疼痛難忍不愿再接受手術的則認為止血帶無法耐受。記錄術后開始進食的時間，術后48 h內出現嘔吐、尿潴留等不良反應。

1.5統計學方法

采用Stata7.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者不同時段SBP、DBP、HR的變化比較

觀察組在T1時的監測結果與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的監測結果在T2、T3、T4時與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組在T2時血壓波動明顯，共有7例患者術中需要使用麻黃素升壓以維持血壓的平穩；而T5時觀察組的監測結果與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

在t1、t2、t3時，觀察組VAS評分顯著小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在t4、t5時觀察組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組神經阻滯效果比較

觀察組在超聲引導下前路坐骨神經+股神經阻滯起效時間、神經阻滯時間及神經阻滯后維持時間上與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在術中觀察組有7例患者在使用止血帶后不能耐受，對照組有1例不能耐受，觀察組與對照組止血帶耐受率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組麻醉成功率與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組并發癥和滿意度比較

觀察組患者在尿潴留發生率、惡心嘔吐發生率以及術后開始進食時間上顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者總體滿意度評分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3討論

當前顯微外科中穿支皮瓣轉移技術已成為創傷外科的又一高新技術[10，11]，臨床中患者通過改良法穿支皮瓣V-Y治療肢體遠端創面，對靜脈淤血、皮瓣遠端壞死等并發癥預防具較好的臨床效果[12]，臨床開展應用較多。目前主要采用神經阻滯為此類患者實施麻醉操作，但操作不到位不僅影響臨床麻醉效果，還影響麻醉質量，患者術后滿意度不高[13]。椎管內麻醉需要擺放體位，很多患者懼怕疼痛而不愿選擇，且麻醉后患者初期循環不容易控制。采用外周神經麻醉能夠有效阻滯手術部位神經元興奮，術中血流動力學相對穩定的狀態，增加術中的安全性[14]。全身麻醉雖術中患者較為舒適，但由于沒有阻斷神經傳導，術后患者疼痛不好控制。通過超聲影像定位神經刺激儀輔助定位外周神經引導穿刺定位，操作者可以通過顯示器直接觀察患者各部位內部血管和神經分布結構，不僅有效提高一次穿刺成功效率，還能有效避免周圍神經阻滯導致的神經損傷[15]，即時反映外周神經中麻醉藥藥擴散情況，以達到神經阻滯麻醉的作用[16]。

研究表明[17]，超聲引導外周神經聯合阻滯顯著減少因操作導致患者體位轉變的疼痛，減少術后鎮痛藥使用量，并發癥的發生率降低。本研究主要采用前方入路坐骨神經阻滯技術，患者無需特殊體位，術中采用坐骨神組阻滯+股神經阻滯技術聯合應用可使膝和膝以下小腿提供完善的麻醉效果，對循環的干擾減小。在穿刺操作時觀察通過前入路定位患者不用再擺動體位，有效減少患者體位變動導致的疼痛發生，這一方式尤其對于下肢創傷性疾病患者的手術具有明顯的優勢[18]。這一方法與傳統的椎管內神經阻滯麻醉比較，外周神經阻滯同樣可以產生良好的麻醉效果[19，20]，術中能保持患者生命體征穩定，術后鎮痛時間長。

結果提示觀察組患者在麻醉操作中花費時間短，起效快，患者配合度等與對照組相比具有顯著的差異性。不同時間點內兩組患者的疼痛評分比較也具有顯著的差異性，尤以術后更為顯著。觀察組患者麻醉前后血壓、心率均較穩定，而對照組患者在麻醉后血壓較麻醉前顯著降低，兩組患者在不同時間點內對患者循環的影響具有顯著的差異性。在患者術后不良反應的表現上，觀察組患者術后無尿潴留和胃腸功能障礙表現。對照組較觀察組患者術后開始進食時間顯著延長，且對照組患者惡心嘔吐、尿潴留發生率顯著高于觀察組患者。術后患者惡心嘔吐等不良反應發生率低、不需過久術后禁食等優點[21，22]，足見外周神經阻滯后對術后患者的胃腸功能影響很小。本研究還發現，超聲引導下聯合阻滯坐骨神經+股神經用于下肢手術，特別是在大腿處上的止血后，患者的帶耐受性較差。為此，時間長的手術患者若沒有良好的鎮痛螺紋鋼措施，術中容易發生煩躁不適的表現，有的甚至需要更改全麻下手術的可能。

綜上所述，超聲引導下通過獲得前路坐骨神經超聲成技術只有較少麻醉醫師掌握[23]，通過與股神經聯合阻滯應用于膝關節以下改良穿支皮瓣V-Y治療術，麻醉操作時無需更改體位，避免操作時的疼痛發生，術中患者循環穩定、作用時間長、具有阻滯完善、術后并發癥少等特點，是全麻和椎管內麻醉外下肢手術的一種較好的麻醉方法。

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（收稿日期：2018-01-22）