激光腔內閉合術聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張療效觀察

劉文曾　楊玉峰　陳國慶

[摘要] 目的 探討激光腔內閉合術聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張的療效。 方法 將我院2014年1月～2017年1月收治的700例大隱靜脈曲張患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予高位結扎剝脫術，觀察組予激光腔內閉合術聯合高位結扎術。采用回顧性分析方法比較兩組的臨床療效。 結果 觀察組患者在手術時間、術中出血量、切口總長度方面均顯著優于對照組（P<0.05）；觀察組患者臨床治療滿意度顯著優于對照組（P<0.05）；術后3個月對患者的潰瘍愈合情況進行隨訪，兩組患者的潰瘍愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）、術后半年的色素沉著減退情況進行隨訪，兩組均無顯著差異（P>0.05）、2年的靜脈曲張復發率隨訪，兩組均無顯著差異（P>0.05）；觀察組（2.93%）大隱神經損傷率顯著優于對照組（5.25%）（P<0.05）。 結論 在大隱靜脈曲張治療過程中，激光腔內閉合術聯合高位結扎術治療治療顯著優于傳統大隱靜脈治療術，同時激光腔內閉合術聯合高位結扎術治療還具有創傷小、并發癥低等特點，具有良好的臨床推廣價值。

[關鍵詞] 激光腔內閉合術；高位結扎術；大隱靜脈曲張；療效觀察

[中圖分類號] R654.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of high ligation combined with endo-venous laser treatment in greater saphenous vein varicosity. Methods 700 patients with the diseases admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were divided into control group and observation group， the control group was treated with high ligation and exfoliation， and the observation group was treated with the high ligation combined with endo-venous laser， the effect was compared between two groups by retrospective analysis. Results The operative time， intraoperative bleeding and total incision length in the observation group were significantly better than the control group（P<0.05）. The satisfaction rate of patient in the observation group was significantly higher than the control group（P<0.05）. The ulcer healing rate of patients in two groups had no significant difference after operation three months（P>0.05）. The decreasing rate of hyperpigmentation for patients in two groups had no significant difference half year after operation（P>0.05）. And there was no significant difference of varices recurrent rate within 2 years between control and observation groups（P>0.05）. The injury rate of great saphenous nerve of the observation group（2.93%） was significantly lower than that of the control group（5.25%）（P<0.05）. Conclusion In treatment of great saphenous vein varicosity， the high ligation combined with endo-venous laser is significantly superior to the traditional great saphenous vein varicosity for its small trauma， few complications and is worthy of wide clinic application.

[Key words] Endo-venous laser treatment； High ligation； Saphenous vein varicosity； Curative effect observation

大隱靜脈曲張是一種常見的臨床疾病，俗稱“筋疙瘩”。該病的潛伏期與發病期較長，當患者發現異常或出現異常時已處于相對嚴重狀態，同時還會出現不同程度的小腿酸脹、腫脹、潰瘍或皮膚紫暗等臨床癥狀。相關的研究結果表明，在大隱靜脈曲張發病中，女性常高于男性，且患病年齡范圍極其廣泛。淺靜脈伸長、擴張和蜿蜒屈曲是大隱靜脈曲張較為顯著的臨床癥狀。近年來，隨著我國社會經濟的發展及醫療事業的進步，特別是微創手術的普及與應用，為臨床醫學的發展帶來了巨大的好處。而在現代醫學發展與臨床治療過程中，大隱靜脈的治療方法多種多樣，本文以激光腔內閉合術聯合高位結扎術為前提，探討上述兩種方法在大隱靜脈曲張中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究主要以觀察組和對照組為主，兩組患者的臨床數據選自2014年1月～2017年1月我院收治的大隱靜脈曲張患者700例；其中接受高位結扎剝脫術治療的324例患者為對照組，男212例，女112例；年齡28～75歲，平均（56.43±4.22）歲；以激光腔內閉合術聯合高位結扎術治療的376例患者為觀察組，男247例，女129例，年齡30～75歲，平均年齡（55.12±4.37）歲；觀察組潰瘍患肢18例，色素沉著減退患肢17例，大隱靜脈曲張復發8例；對照組潰瘍患肢23例，色素沉著減退患肢26例，大隱靜脈曲張復發12例；兩組患者的常規臨床數據比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取高位結扎剝脫術：觀察患者大隱靜脈曲張的外部形態，是否出現下肢淺靜脈擴張、蜿蜒和迂曲等癥狀，并進行記錄與資料整理。術前對患者大隱靜脈曲張癥狀進行標記，根據患者病情選擇全身、半身或局部麻醉處理；手術切口長度保持在6 cm左右，并對主干大隱靜脈進行結扎處理，對結扎處的大隱靜脈進行屬支分離，然后采用16號套管針對手術切口實施穿刺作業，將套管針針芯退出并穿入導絲，再將穿入導絲的導管將腹股溝至大隱靜脈端進行連接，最后再實施后續靜脈閉合。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施激光腔內閉合術聯合高位結扎術。

1.2.2.1 手術步驟 ①根據患者基本病情實施腰麻或硬膜外麻醉。②自股動脈內側向下切開一道向內側彎曲的縱行或斜行切口，長度3 cm左右。③切開患者皮膚或皮下組織，在位于股動脈內側切開卵圓窩狀的淺筋膜，確定大隱靜脈與股靜脈的交匯點，利用彎止血鉗將大隱靜脈與股靜脈的主干靜脈進行分離與固定。然后沿著大隱靜脈的分離情況，找出靜脈分支，并進行逐一結扎與切斷，但在此過程中須注意手術大隱靜脈分支的位置與數目差異，并做好相應標記。④在離股靜脈5～10 mm處用絲線對大隱靜脈進行結扎處理，然后用兩把止血鉗夾住大隱靜脈遠端兩頭，切斷靜脈并實施縫扎手術。⑤根據上述切斷的靜脈遠端實施靜脈剝離器插入，并順著靜脈向下的走向推進，直到推進到合適位置為止，將合適位置處的靜脈曲折部位與深靜脈的交匯點實施剝離器固定，并在剝離器周圍找出大隱靜脈分支并再次進行一個小切口作業（靜脈），然后再將剝離器頂部的上下兩端血管進行結扎，再在剝離器結扎處的靜脈實施切斷；取出剝離器，并實施壓迫性止血。⑥然后再以同樣的方法從下段切口分段對曲張靜脈進行抽出作業，直到達到患者的踝部位置，而在此過程中若仍出現較為粗大的大隱靜脈分支，則仍要進行相應的分離作業與剝脫處理。

1.2.2.2 注意事項 ①對大隱靜脈的解剖一定要仔細，并將所有的大隱靜脈分支必須進行結扎與切斷，以防止后期出現靜脈曲張復發或誘發相應并發癥。②對實施局部、半身或全身麻醉時，根據患者的基本情況制定相應的麻醉方案，而當遇到肥胖患者時，則可以通過內踝部手術，分離出大隱靜脈，然后在進行相應的剝離器插入作業。③當找出大隱靜脈與股靜脈的交匯點時，應進行仔細處理，因為大隱靜脈與股靜脈之間存在一層較薄的篩筋膜，為了不損傷或誤傷股靜脈與相關組織，必須仔細將其進行分離，而如果不小心誤傷股靜脈及相關組織，應立即擴大手術切口，找出股靜脈損傷范圍，實施靜脈修補術進行修補。而如果股靜脈出現完全切斷時，應進行相關的股靜脈移植手術，以恢復股靜脈正常。④而當大隱靜脈迂曲現象較為明顯且不能正常進行剝離器作業時，則應實施多處小切口作業，進行分段手術處理。⑤當患者內踝部出現不同程度的色素沉著、濕疹或潰瘍時，則應根據患者的內踝部結構情況實施大隱靜脈剝脫；因為上述情況已經證明患者內踝交通瓣膜出現功能不全現象，應予以注意。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的單側手術時間、術中出血量、切口長度；根據患者出院時間做好2年的隨訪記錄，并在隨訪期間注重觀察患者靜脈曲張復發率和色素沉著減退率；與術前相比，患者的下肢疼痛、麻木等癥狀顯著改善；治療滿意度包括滿意、一般、不滿意和總滿意率；滿分10分，≥8分為滿意，5分≤一般<8分，不滿意<5分。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床手術指標比較

觀察組患者在手術時間、術中出血量、切口總長度方面均顯著優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療滿意度比較

觀察組患者臨床治療滿意度顯著優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

術后對兩組患者的潰瘍愈合情況進行隨訪，兩組患者的潰瘍愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）、術后半年對兩組患者的色素沉著減退情況進行隨訪，差異無統計學意義（P>0.05）、兩組患者2年的靜脈曲張復發率隨訪結果顯示，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組大隱神經損傷率比較

對照組術后大隱神經損傷17例，觀察組術后大隱神經損傷11例，觀察組大隱神經損傷率為2.93%（11/376），顯著低于對照組5.25%（17/324），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

大隱靜脈發病率較高，是臨床中較為常見的一種疾病。當患者發生大隱靜脈曲張時，常出現以下癥狀：①潰瘍和出血：通常情況下，大隱靜脈曲張潰瘍主要出現在踝關節的內外兩側，而一旦出現此種現象時，則表明患者的大隱靜脈曲張已經發展到極其嚴重階段，同時也表明患者的疾病很難愈合，且病情還會隨著時間的推移而逐漸擴大，甚至還會出現氣味臭穢，經年不愈等情況；而大隱靜脈出血常是由于潰瘍中的瘙癢癥狀，患者搔抓引起；出血則是一種較為危險的信號，應及時到醫院或診所進行救治[1]。②小腿皮膚的營養性改變：患者發生大隱靜脈曲張后，由于缺少營養，皮膚會逐漸出現膚色紫暗、瘙癢脫屑、萎縮變硬等癥狀，而該病的出現，則由于靜脈發生曲張后，下肢靜脈的血液循環狀態變慢，加之大隱靜脈分支瓣膜功能不全，進而出現不同程度的血液倒流或血液含氧量降低等現象，使得下肢瘀血逐漸加重，最終影響患者的勞動狀況[2]。③下肢酸脹不適和疼痛：臨床研究發現，大隱靜脈曲張中的下肢酸脹不適和疼痛主要由于患者在長期站立或勞累情況下，導致血液內部循環狀態中的液體成分外滲引起，其發病常出現在患者勞動結束后，而適當休息后，下肢酸脹不適和疼痛感則會逐漸減輕或消失；但在此過程中也應引起患者的注意，并及時去醫院進行救治[3]。④腫脹：通常情況下，大隱靜脈曲張腫脹發病原因主要是由于患者在進行勞動或長久站立后，使下肢靜脈的壓力出現局部或大面積增高，血液瘀滯，且早期較輕，并會出現逐步加重現象[4]。

激光腔內閉合術是近年來發展速度較為強勢的一種靜脈曲張治療手術[5]。其主要技術特點是利用腔內射頻治療技術，對患者的下肢大隱靜脈主干或相關的分支靜脈的血管內膜蛋白質進行變質性處理，如碳化或汽化，使得患者的曲張靜脈組織發生閉合現象，進而實現與手術切除一樣的效果；其具體方法則是通過在腹股溝處實施小切口（20～30 mm），微創射頻光纖插入切口內部的曲張靜脈內，然后經激光作業，達到治療目的。就其技術特點而言，激光腔內閉合術具有傳統大隱靜脈曲張治療術達不到的不留疤、無痛苦、不開刀和費用低的效果，與李松偉[8]在大隱靜脈曲張研究中的結果相吻合。因此，該治療手段自誕生以來便受到廣泛關注。本研究結果表明，激光腔內閉合術聯合高位結扎術無論是在臨床治療階段，還是在術后康復階段均顯著優于傳統的大隱靜脈曲張治療術[9-10]。但就上述探討而言，所謂的不留疤、無痛苦、不開刀主要是指予以相應的特殊藥物介入治療，使得臨床治療不需經過較大的手術，只需經過微型手術與創傷，則可以實現大隱靜脈曲張治療效果，且該技術還有無毒副作用效果，進而為患者帶來了較大的方便；而所謂不留瘢痕，則主要通過在患者靜脈處進行0.5 mm左右的微小切口，通過針眼技術將上述激光設備和特殊藥物引入血管內，則可實現治療[11]。

本研究中，觀察組患者無論是在手術時間、術中出血量、切口總長度方面，還是在治療滿意度、臨床療效和大隱神經損傷率方面均顯著優于對照組，與吳中華[12]、張洪軍等[13]報道結果一致，說明激光腔內閉合術聯合高位結扎術不僅能有效的改變患者大隱靜脈曲張的治療滿意度，還能有效提升大隱靜脈的臨床療效與大隱神經損傷率，進而降低靜脈內部的壓力，達到降低術中出血量、節約手術時間和降低切口長度的功效。而本研究還發現，在本次試驗對象中，多數患者是一些在工作中站立時間較久的人群，如教師、售貨員、鉗工和紡織工等，但同時也存在一部分妊娠期患者和遺傳因素患者[14-15]。從此研究中看出，導致大隱靜脈曲張病變的因素較為廣泛，但其發病因素則主要由于患者在長久的站立或勞動狀態下，使得下肢靜脈的血液循環壓力過高，長此下去則會形成嚴重疾病。

綜上所述，在大隱靜脈曲張治療中，激光腔內閉合術聯合高位結扎術的臨床療效極其顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-22）