氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后引流管夾閉時(shí)間對(duì)Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響

吳博　季衛(wèi)平　陳繼營(yíng)　周勇剛

[摘要] 目的 探討在Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后引流管夾閉時(shí)間對(duì)術(shù)后失血量的影響。 方法 篩選出75例符合診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為A、B、C、D、E五組，每組15例。五組患者均于切皮前10 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉100 mL。縫合關(guān)閉切口后，A組通過(guò)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水50 mL，B、C、D、E組向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸氯化鈉溶液50 mL，然后各組均夾閉引流管；A、B兩組于夾閉引流管30 min后打開(kāi)。C、D、E三組患者分別于夾閉引流管60 min、90 min、120 min后打開(kāi)，記錄各組術(shù)后48 h引流量、總失血量和隱性失血量及術(shù)后第1、3、5天及1個(gè)月血紅蛋白和紅細(xì)胞比容、術(shù)后輸血次數(shù)及輸血量以及下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生情況。 結(jié)果 A組患者術(shù)后48 h引流量、總失血量和隱性失血量均高于其他四組，A組各項(xiàng)結(jié)果與 C、D、E三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。引流管內(nèi)注入氨甲環(huán)酸的各組中，隨著術(shù)后引流管夾閉時(shí)間的增加，術(shù)后48 h引流量逐漸減少，C、D、E三組術(shù)后48 h引流量明顯少于B組， C、D、E三組與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；從術(shù)后夾管60 min開(kāi)始，隨著夾管時(shí)間的增加，術(shù)后48 h引流量D組和E組較C組減少不明顯，C、D、E三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B、C、D、E四組間總失血量和隱性失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從A組到E組，術(shù)后5組的血紅蛋白減少量和紅細(xì)胞比容減少量呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但5組之間比較結(jié)果顯示各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的形成及肺栓塞的發(fā)生，術(shù)后無(wú)患者進(jìn)行輸血。 結(jié)論 靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可減少Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量；氨甲環(huán)酸注射入關(guān)節(jié)腔后夾閉引流管的時(shí)間對(duì)術(shù)后止血效果有影響，夾管60 min再開(kāi)放引流止血效果最佳。

[關(guān)鍵詞] Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；術(shù)后引流管夾閉時(shí)間；失血量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）16-0027-06

[Abstract] Objective To investigate the influence of the duration of temporary closure of the drainage tube after tranexamic acid application combining intravenous and intraarticular injection on postoperative blood loss in patients under through superpath total hip arthroplastry（THA）. Methods 75 patients who were eligible for diagnostic and exclusive criteria were randomized into group A， B， C， D and E with 15 patients in each. Patients in all of five groups were treated with 100 mL of tranexamic acid by intravenous drip 10 min before skin incision. After suturing and closing incision， patients in group A were treated 50 mL of normal saline by intraarticular injection through drainage tube. Patients in group B， C， D and E were treated with 50 mL of tranexamic acid by intraarticular injection through drainage tube. Then drainage tubes in all groups were clipped. Drainage tubes in group A and B were open 30 min later. Drainage tubes in group C， D and E were open 60 min， 90 min and 120 min later. The volume of drainage， total blood loss and hidden blood loss 48h after operation in each group were recorded. The hemoglobin and erythrocrit of 1 day， 3 days， 5 days and one month later， the times and amounts of postoperative transfusion， the incidence of lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism were recorded. Results The volume of drainage 48 h after operation， total blood loss and hidden blood loss in group A were more than those in other four groups. Results of each term in group A were significantly different from those in group C， D and E（P<0.05）. There were no significant differences of each term between group A and B（P>0.05）. Within groups of patients treated with tranexamic acid， volume of drainage 48 h after operation decreased as the duration of drainage clip increased. The volumes of drainage 48h after operation in group C， D and E were significantly different from that in group B（P<0.05）. When the duration of drainage clip was 60 min and more， the volumes of drainage 48h after operation in group D and E decreased non-significantly compared with that in group C as the duration of drainage clip increased. The volumes of drainage 48h after operation in group C， D and E were not statistically different（P>0.05）. The total blood loss and hidden blood loss in groups B， C， D and E were not statistically different between each other（P>0.05）. Though the decrement of hemoglobin and erythrocrit were down trending from group A to group E， there were no statistically differences between each other（P>0.05）. No cases were found with lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism. No cases were treated with transfusion after operation. Conclusion Tranexamic acid application combining intravenous and intraarticular injection could reduce the perioperative blood loss in patients under through superpath THA. The duration of temporary closure of the drainage tube after tranexamic acid intraarticular injection could influence the effectiveness of postoperative hemostasis， and it is best to open the drainage tube 60min after drainage clip.

[Key words] Superpath total hip arthroplasty； Tranexamic acid； Duration of temporary closure of drainage tube； Blood loss

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療Ficat Ⅲ期或Ⅳ期股骨頭壞死的首選方法[1]，能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)、解除疼痛、提高患者生活質(zhì)量[2-5]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量較大，圍術(shù)期總失血量在700～2000 mL不等，而輸血率高達(dá)16%～37%[6]。Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種全新的髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)入路，在臨床逐漸開(kāi)展。Superpath入路是從臀小肌與梨狀肌之間的間隙縱行切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)，不損傷外旋肌群。髖臼的處理是通過(guò)股骨近端切口下方后經(jīng)皮輔助小切口完成。Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有組織損傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)[7-9]，圍術(shù)期失血量約700 mL左右，而輸血率僅3%～4%[9，10]。大量失血可增加患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，輸血會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且存在溶血性輸血反應(yīng)、感染血液傳播性疾病如肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病的風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種抗纖溶藥，其與纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可封閉纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用[13-16]。目前，大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸能有效減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的失血量并降低輸血率，且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-21]。根據(jù)眾多文獻(xiàn)資料薈萃分析結(jié)果及我國(guó)衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)家共識(shí)結(jié)果，氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用，對(duì)減少人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期失血量效果顯著。但是，局部氨甲環(huán)酸應(yīng)用后引流管夾閉時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)圍術(shù)期失血量的影響尚無(wú)明確的定論。本文對(duì)75例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究靜脈聯(lián)合局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸術(shù)后引流管夾閉的時(shí)間，以探討氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射合理作用時(shí)間。

1資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)者為同一位接受正規(guī)培訓(xùn)且熟練掌握Superpath操作技術(shù)的主任醫(yī)師。選用的假體為美國(guó)Right公司生產(chǎn)的生物型組配式人工全髖關(guān)節(jié)假體。2015年3月～2017 年 9 月從浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的擬行初次單側(cè)Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頭壞死（Ficat分期為Ⅲ期或Ⅳ期）[5]患者中，篩選出符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的75例患者進(jìn)行研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為五組，分別為A組（對(duì)照組）、B組（夾管30 min 組）、C組（夾管60 min組）、D 組（夾管90 min 組）和E組（夾管120 min組），每組15例患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。組間患者年齡、性別、病因、患髖側(cè)別、病程、BMI、術(shù)前HB及HCT等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)臨床診斷和髖關(guān)節(jié)X線、CT掃描或MRI檢查確診符合髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的股骨頭壞死（Ficat分期為Ⅲ期或Ⅳ期）；（3）擬行單側(cè)初次Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能等無(wú)明顯異常者；（5）骨骼發(fā)育成熟，無(wú)嚴(yán)重畸形；（6）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）<30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心肺等嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、合并血管疾病者；（3）有長(zhǎng)期或大量抗凝藥服用史者；（4）合并髖關(guān)節(jié)感染；（5）既往有血栓病史或腹部、下肢靜脈彩超檢查顯示血栓者；（6）符合氨甲環(huán)酸氯化鈉（1 g/100 mL）說(shuō)明書(shū)中的禁忌證者；（7）已行介入、髓芯減壓等非人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者。

1.2 Superpath入路手術(shù)方法

（1）麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，腋下置一軟枕，在恥骨聯(lián)合與骶骨處各用髂托固定骨盆，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，患肢內(nèi)旋10°～15°，稍?xún)?nèi)收。（2）切開(kāi)皮膚前10 min氨甲環(huán)酸氯化鈉100 mL（1 g/100 mL）靜脈滴注完畢。（3）切口從大轉(zhuǎn)子尖部后角頂端沿股骨軸線向近端延伸，長(zhǎng)約6～8 cm。切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，用2把翼狀尖調(diào)位器分開(kāi)臀大肌，暴露臀中肌，在其后緣切開(kāi)臀中肌的囊性組織。將1把Cobb調(diào)位器置于臀中肌下方，然后用鈍性Hohmann牽開(kāi)器替換Cobb調(diào)位器，維持牽開(kāi)器的位置以保護(hù)臀中肌。外展、外旋髖關(guān)節(jié)，減少外旋肌的張力。將另1把Cobb調(diào)位器置于梨狀肌與臀小肌間隙的后方，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。用鈍性Hohmann牽開(kāi)器替換Cobb調(diào)位器，將其置于后關(guān)節(jié)囊和外旋肌之間，注意2把牽開(kāi)器手柄要相互平行。（4）逐層暴露手術(shù)切口至關(guān)節(jié)囊，并沿主切口方向?qū)⑵淝虚_(kāi)。骨膜下剝離關(guān)節(jié)囊髖臼緣附著部，顯露犁狀窩、大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)和前股骨頸，保留股骨頭完整，用開(kāi)髓鉸刀在股骨近端梨狀窩區(qū)開(kāi)口，通過(guò)粗隆筋膜進(jìn)入股骨髓腔。用干骺端鉸刀擴(kuò)髓。用圓形股骨距開(kāi)孔器在股骨頸遠(yuǎn)端開(kāi)槽，并向股骨頸近端擴(kuò)展。用股骨距刮匙清理髓腔近端中部松質(zhì)骨直至股骨皮質(zhì)。掌握好股骨頸前傾角（15°～20°），由小到大依次予髓腔挫擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至術(shù)前測(cè)量預(yù)計(jì)的假體大小型號(hào)，保留髓腔銼然后進(jìn)行股骨頸原位截骨。（5）用兩交叉斯氏針輔助旋轉(zhuǎn)取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶，清理髖臼窩。髖臼內(nèi)植入對(duì)線手柄，選擇好對(duì)線手柄的前傾斜角（15°～20°）和外展角（40°～45°），根據(jù)其方向在創(chuàng)口下方切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約1 cm，建立工作通道，植入套管。將髖臼挫放入髖臼內(nèi)，通過(guò)工作套管將髖臼挫連桿與髖臼挫連接，依次按大小型號(hào)磨挫髖臼直至術(shù)前測(cè)量假體大小型號(hào)。（6）安裝試模假體，測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢長(zhǎng)度。術(shù)中透視假體型號(hào)滿(mǎn)意，植入真正假體，放置創(chuàng)口引流管，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、臀肌筋膜直至皮膚。（7）閉合創(chuàng)口后，A組患者為引流管內(nèi)注射50 mL生理鹽水后夾閉引流管。B、C、D、E四組患者均為引流管內(nèi)注射50 mL（1 g/100 mL）氨甲環(huán)酸氯化鈉后夾閉引流管。（8）A、B兩組患者于夾管后30 min開(kāi)放引流管，C、D、E三組患者開(kāi)放引流管的時(shí)間分別為夾管后60 min、90 min和120 min。

1.3 術(shù)后治療及觀察指標(biāo)

5組患者均于術(shù)后12 h開(kāi)始口服利伐沙班10 mg以及配合彈力襪和下肢壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天開(kāi)始有康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌肌肉主動(dòng)收縮練習(xí)，第2天指導(dǎo)患者屈膝和直腿抬高鍛煉。所有患者均于術(shù)后48 h拔除創(chuàng)口引流管，計(jì)算術(shù)后48 h引流量。術(shù)后第1天、第3天、第5天及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，記錄患者術(shù)后HB及HCT。分別計(jì)算術(shù)后第1天、第3天及第5天HB及HTC與術(shù)前差值，取最大值作為其減少量。若患者血紅蛋白低于80 g/L者予輸血治療，予以輸注濃縮紅細(xì)胞糾正血紅蛋白含量至100 g/L以上。在氨甲環(huán)酸使用后的安全性觀察方面，于術(shù)后第7天、術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查患者的雙下肢血管B超，由此判斷術(shù)后是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。同時(shí)住院期間密切觀察患者雙下肢的腫脹、疼痛等不適癥狀，出院后加強(qiáng)與患者的電話、微信隨訪聯(lián)系，出現(xiàn)異常狀況緊急檢查下肢血管B超。

1.4 總失血量、顯性失血量及隱性失血量的計(jì)算

應(yīng)用Gross[22]線性方程計(jì)算患者總失血量，總失血量=術(shù)前血容量×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）。根據(jù) Nadler[23]方程計(jì)算術(shù)前血容量：術(shù)前血容量（PBV）=k1×身高（m）+k2×體重（kg）+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。HCT術(shù)前為手術(shù)前患者紅細(xì)胞比容，HCT術(shù)后為手術(shù)后患者紅細(xì)胞比容。將術(shù)后第1天、第3天和第5天患者紅細(xì)胞比容的最低值作為HCT術(shù)后帶入公式計(jì)算。顯性失血量=（術(shù)中出血量+術(shù)后引流量）×平均HCT。術(shù)中出血量為負(fù)壓吸引器中的血性液體與術(shù)中無(wú)菌紗布增加的凈重之和，去除術(shù)中沖洗使用的生理鹽水、雙氧水的量。術(shù)后可見(jiàn)的失血量：（1）引流量：48 h負(fù)壓引流裝置內(nèi)的血性液體；（2）切口處無(wú)菌敷料上滲出的血液忽略不計(jì)。Gross等[22]認(rèn)為圍手術(shù)期平均HCT =（HCT術(shù)前+ HCT術(shù)后）/2。隱性失血量=總失血量+輸血量-顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whithey U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，若不符合χ2檢驗(yàn)條件（理論頻數(shù)<5），則采用Fisher確切概率法；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組患者術(shù)后48 h引流量、總失血量及隱性失血量比較

A 組患者術(shù)后48 h引流量、總失血量和隱性失血量高于其他四組，A組各項(xiàng)結(jié)果與 C、D、E三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。引流管內(nèi)注入氨甲環(huán)酸的各組中，隨著術(shù)后引流管夾閉時(shí)間的增加，術(shù)后 48 h 引流量逐漸減少，C、D、E三組術(shù)后48 h引流量明顯少于B組， C、D、E三組與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但C、D、E三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從術(shù)后夾管60 min開(kāi)始，隨著夾管時(shí)間的增加，術(shù)后48 h引流量D組和E組較C組減少不明顯，C、D、E三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B、C、D、E四組總失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.045，P=0.361）；B、C、D、E四組隱性失血量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.357，P=0.269）。綜上所述，氨甲環(huán)酸注射入關(guān)節(jié)腔后夾閉引流管的時(shí)間對(duì)術(shù)后止血效果有影響，夾管 60 min 再開(kāi)放引流止血效果最佳。見(jiàn)表2。

2.2 五組患者血紅蛋白減少量、紅細(xì)胞比容減少量、術(shù)后1個(gè)月血紅蛋白及紅細(xì)胞比容比較

術(shù)后第1、3、5天及1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，記錄HB和HCT的值。取術(shù)后第1天、第3天、第5天的HB及HCT的值，將其與術(shù)前的對(duì)應(yīng)值進(jìn)行比較，取最大差值作為術(shù)后HB及HCT的減少量。A、B、C、D、E 五組HB及HCT減少量呈逐漸降低趨勢(shì)，各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月A、B、C、D、E五組的HB、HCT各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表 3。

2.3 不良反應(yīng)

本研究中患者均未出現(xiàn)切口感染、嚴(yán)重低氧血癥、有癥狀的肺栓塞以及下肢深靜脈血栓形成等不良情況，均未出現(xiàn)與氨甲環(huán)酸相關(guān)的不良反應(yīng)。所有患者均未輸血。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工假體替換病變髖臼和股骨頭的一種手術(shù)，是治療髖部關(guān)節(jié)病變的有效方法，也是一種很好的股骨頭壞死終末期的治療方法。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常可伴隨大量失血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期總失血量多在700～2000 mL以上，輸血率高達(dá)16%～37%[6]。隨著日益增長(zhǎng)的人民群眾的醫(yī)療需求增加，臨床用血量也在逐年增長(zhǎng)。輸血不但增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且輸血存在免疫反應(yīng)、傳播疾病、容量負(fù)荷過(guò)重等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性。所以減少人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量，降低患者的輸血率，對(duì)臨床醫(yī)療工作有重要意義。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥，其與纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可封閉纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用[24-25]。1995年Benoni等[26]發(fā)現(xiàn)松止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸可降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量，可明顯降低輸血需求。隨著對(duì)髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后失血量的認(rèn)識(shí)逐漸增多，氨甲環(huán)酸的有效性及安全性得到了越來(lái)越多的關(guān)注。目前，大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸能有效減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的失血量并降低輸血率，且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27，28]。目前靜脈滴注是氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的最主要用法，國(guó)外已有大量文獻(xiàn)研究靜脈用藥在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有效性與安全性[29-31]。氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的局部應(yīng)用也引起關(guān)注。局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，既能夠提高局部藥物濃度，也能減少全身吸收。一些文獻(xiàn)報(bào)道及相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示氨甲環(huán)酸2～3 g局部應(yīng)用可以有效減少出血、降低輸血率[20，24，32]。根據(jù)我國(guó)氨甲環(huán)酸在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)，目前關(guān)于氨甲環(huán)酸的局部應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是術(shù)后引流管夾閉時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，各報(bào)道中術(shù)后引流管夾閉時(shí)間為30 min～2 h不等。對(duì)此，本文對(duì)術(shù)后夾管時(shí)間的不同做相關(guān)研究，并得出術(shù)后夾管60 min，能顯著減少術(shù)后引流量。研究報(bào)道，氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用相比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用更有效減少術(shù)后引流量、降低輸血率[33]。對(duì)此，本研究在綜合眾多文獻(xiàn)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上選擇了靜脈應(yīng)用與局部應(yīng)用聯(lián)合，并且在進(jìn)行人工全髖置換術(shù)的術(shù)式方面選擇符合微創(chuàng)理念的Superpath術(shù)式，以求達(dá)到最佳止血效果。根據(jù)本研究結(jié)果，靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸后引流管夾閉 30 min 組（B組）、60 min組（C組）、90 min組（D組）、120 min組（E組）術(shù)后 48 h 引流量、總失血量及隱性失血量比引流管注射生理鹽水的對(duì)照組（A組）均有減少，但B組與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C、D、E組與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C、D、E三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。并且本研究中五組使用氨甲環(huán)酸的患者在術(shù)后及遠(yuǎn)期隨訪中均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生。結(jié)果表明，局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸能有效減少術(shù)后引流量，夾管時(shí)間過(guò)短（30 min）不能達(dá)到最佳止血效果，夾管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（90 min、120 min）也不能增加止血效果。Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前靜脈注射氨甲環(huán)酸、術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管60 min再開(kāi)放引流管，減少術(shù)后的引流量效果最佳，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用并未引起術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的增高。A、B、C、D、E組的血紅蛋白減少程度以及紅細(xì)胞比容減少程度組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B、C、D、E組與A組比較均降低。這表明靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可以有效減少 Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量，但夾管時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)血紅蛋白及紅細(xì)胞比容影響不大。這是因?yàn)榘奔篆h(huán)酸靜脈滴注并通過(guò)引流管注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)后夾閉引流管可以使其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血藥濃度保持恒定，有利于抗纖溶作用。夾閉的引流管有利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液聚集，增加其腔內(nèi)壓力，產(chǎn)生壓迫止血的作用。但是術(shù)后引流管的夾閉時(shí)間過(guò)短，氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)作用時(shí)間少，可能無(wú)法達(dá)到最佳抗纖溶效果；如果術(shù)后引流管夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力過(guò)高，壓迫關(guān)節(jié)腔周?chē)难苌窠?jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)癥狀或靜脈血栓形成等并發(fā)癥相應(yīng)增多。但是本研究也存在一定的局限性：①本研究納入的患者病例數(shù)較少，檢驗(yàn)效能較低，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量甚至增加多中心研究的空間；②本研究未設(shè)置空白對(duì)照組，未能對(duì)比靜脈使用氨甲環(huán)酸和未使用氨甲環(huán)酸的組間差異結(jié)果。因?yàn)楸敬窝芯渴窃诳偨Y(jié)眾多氨甲環(huán)酸在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用方案的基礎(chǔ)上選擇效果最好的靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射方案，在此基礎(chǔ)上觀察夾管時(shí)間對(duì)失血量的影響；③因本研究中納入了骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎擬行初次單側(cè)Superpath人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究本結(jié)果是否適用于股骨頸骨折等患者。希望在接下來(lái)，通過(guò)增加更多的樣本量、聯(lián)系多家醫(yī)療中心協(xié)同研究、采用更精確的試驗(yàn)方法等進(jìn)一步深入研究，爭(zhēng)取在論證氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用安全性的基礎(chǔ)上能夠發(fā)現(xiàn)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳的引流管夾閉時(shí)間，為減少臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量提供一種方法。

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（收稿日期：2018-03-05）