改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡治療肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者的效果

楊學強 楊志偉

【摘 要】目的：探討肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡的效果。方法：隨機選取2015年5月至2017年5月我院收治的肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者60例，依據治療方法將這些患者分為改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡組（改良組，n=30）和傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡組（傳統(tǒng)組，n=30）兩組，對兩組患者的術中術后指標、結石取凈情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及結石復發(fā)情況進行統(tǒng)計分析。結果：改良組患者的手術時間、術后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組（P<0.05），術中出血量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），結石取凈率90.0%（27/30）顯著高于傳統(tǒng)組70.0%（21/30）（P<0.05），術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率3.3%（1/30）、3.3%（1/30）均顯著低于傳統(tǒng)組16.7%（5/30）、13.3%（4/30）（P<0.05）。結論：肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中改良較傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡的效果好。

【關鍵詞】改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡；肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎；效果

【中圖分類號】R657

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）08-056-01

肝膽管結石屬于一種膽道疾病，高發(fā)地區(qū)為中國等東亞國家和地區(qū)[1]，臨床采用了很多方法對其進行治療，在對治療方法進行選取的過程嚴格依據患者的一般情況、結石分布范圍等，主要分為兩種方法，即手術治療、微創(chuàng)治療[2]。在肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎的情況下，如果患者具有嚴重紊亂的內環(huán)境，那么通常情況下，急診手術就很被動，最終結果為雖然成功手術，但是患者的基礎疾病卻急劇惡化，嚴重的情況下還會在其伴發(fā)疾病的作用下死亡。急性梗阻性膽管炎患者達到了50%的急診手術病死率。基于此，在患者一般情況無法對手術進行耐受的情況下，微創(chuàng)治療方法就顯得極為可取。本研究比較了肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡與改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年5月至2017年5月我院收治的肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者60例，納入標準：所有患者均有典型急性膽管炎臨床癥狀和體征，均有嚴重合并癥；排除標準：將有手術禁忌癥等患者排除在外。依據治療方法將這些患者分為改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡組（改良組，n=30）和傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡組（傳統(tǒng)組，n=30）兩組。改良組患者中男性18例，女性12例，年齡45-71歲，平均（62.3±10.4）歲。在結石部位方面，15例為肝內外，9例為單純肝外，6例為單純肝內；在結石數目方面，9例為單發(fā)，21例為多發(fā)；在合并癥方面，9例為慢性阻塞性肺疾病，3例為慢性腎功能衰竭，3例為高血壓Ⅲ級以上，6例為肝功能Child-Pugh C級，3例為心功能Ⅲ級以上，6例合并以上至少2種疾病。傳統(tǒng)組患者中男性17例，女性13例，年齡46-71歲，平均（63.3±10.2）歲。在結石部位方面，13例為肝內外，10例為單純肝外，7例為單純肝內；在結石數目方面，10例為單發(fā)，20例為多發(fā)；在合并癥方面，10例為慢性阻塞性肺疾病，4例為慢性腎功能衰竭，2例為高血壓Ⅲ級以上，5例為肝功能Child-Pugh C級，4例為心功能Ⅲ級以上，5例合并以上至少2種疾病。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者接受傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合膽道鏡治療，改良組患者接受改良超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡治療，具體操作為：1）建立改良引流取石通道。幫助患者取左側臥位或平臥位，在劍突下偏左、右側肋間隙、肋緣下設置穿刺點，在此過程中嚴格依據肝內擴張膽管具體位置，肝內梗阻部位遠端擴張膽管為靶點，直徑、長度分別在1.0cm、5.0cm及以上。應用超聲診斷儀（iu22型，Philips），將探頭設定為C5-1，將最佳靶膽管、梗阻部位、進針角度、路線確定下來，對其進行逐層局部麻醉，在此過程中將2%利多卡因充分利用起來，破皮過程中將尖刀充分利用起來，超聲引導下向靶膽管輸送16F豬尾型穿刺導管套件（臺灣邦托），在此過程中對肝內大血管及重要器官進行避讓，將針芯拔出，在外導管放置并固定；2）纖維膽道鏡取石。竇道在6-8周后形成，超聲引導下將引導絲置入，方向為沿著16F引流管，待引導絲向膽管腔內進入后退管。纖維膽道鏡（Pentax型，日本）向膽道進入，方向為沿著引導絲及竇道，然后將引導絲退出，直視下將結石取出來，在此過程中將取石網套充分利用起來。如果膽管具有針尖樣狹窄的開口，則將狹窄的膽管開口擴開，在此過程中將氣囊導管或鏡身充分利用起來，如果肝內膽管結石嵌頓或結石直徑在1cm以上，則在碎石后取出，碎石過程中將液電碎石機充分利用起來，如果結石呈泥沙樣，則將其抽出來，在此過程中將吸引器充分利用起來。完成取石后對患者進行膽道鏡造影或復查B超，確定將結石取凈后將竇道口封閉起來。如果患者具有較多的結石數量，具有較差的一般情況，無法對長時間取石過程進行耐受，則重新將T管放入，方向為沿著竇道，對其進行多次膽道鏡檢查。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間等術中術后指標。同時，記錄兩組患者的結石取凈情況。此外，統(tǒng)計兩組患者的出血、膽漏、周圍臟器損傷等術后并發(fā)癥發(fā)生情況及結石復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，兩組患者的結石取凈情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及結石復發(fā)情況等計數資料用率表示，用x2檢驗；兩組患者的術中術后指標等計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體見表1。

3 討論

在肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎的情況下，如果患者具有嚴重紊亂的內環(huán)境，那么通常情況下，急診手術就很被動，最終結果為雖然成功手術，但是患者的基礎疾病卻急劇惡化，嚴重的情況下還會在其伴發(fā)疾病的作用下死亡[3-5]。相關醫(yī)學研究表明[6-10]，急性梗阻性膽管炎患者達到了50%的急診手術病死率。基于此，在患者一般情況無法對手術進行耐受的情況下，微創(chuàng)治療方法就顯得極為可取[11-13]。在急性梗阻性膽管炎的初期治療中，關鍵是要將取石通道建立起來，以較快的速度為膽道安全減壓，而在肝膽管結石的治療中，核心為后期的膽道鏡取石。相關醫(yī)學研究表明[14-18]，改良較傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡治療肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎更能有效縮短患者的手術時間、術后住院時間，減少患者的術中出血量，提升患者的結石取凈率，降低患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率，居于多方面的優(yōu)越性。本研究結果表明，改良組患者的手術時間、術后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組（P<0.05），術中出血量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），結石取凈率90.0%（27/30）顯著高于傳統(tǒng)組70.0%（21/30）（P<0.05），術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率3.3%（1/30）、3.3%（1/30）均顯著低于傳統(tǒng)組16.7%（5/30）、13.3%（4/30）（P<0.05），和上述相關醫(yī)學研究結果一致。

總之，肝膽管結石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中改良較傳統(tǒng)超聲引導經皮經肝膽管穿刺置管結合纖維膽道鏡的效果好，值得推廣。

參考文獻

[1] 李大江，別平.肝內膽管結石的外科治療方案的演變[J].肝膽外科雜志，2013，21（2）：81-83.

[2] 秦亮.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的手術時機和手術方式分析[J].肝膽外科雜志，2013，21（3）：239-240.

[3] 李正平，楊建國，陳衛(wèi)東，等.膀胱造瘺穿刺針結合氣囊導尿管在經皮膽囊造瘺術中的應用[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：230-232.